如何早期快速甄别急性胸痛，赶紧来get这些要点！｜CCIF 2022
胸痛是急诊就诊的第二大常见原因，病因复杂，涉及多个器官和系统，严重时可危及患者生命。早期进行快速甄别有助于挽救患者生命、改善预后。
在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2022）上，来自西双版纳傣族自治州人民医院的王雅锋教授对此进行了介绍。
胸痛概述
1.胸痛定义
✎青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎等；
✎青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；
✎胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：可见于急性心梗、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
✎胸痛伴咳血：可见于肺栓塞、支气管肺癌；
✎胸痛伴发热：可见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
✎胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸和纵隔气肿；
✎胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；
✎心前区疼痛：可见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤；
✎胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；
✎后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等；
✎放射痛：多见于心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤；
✎压榨样疼痛：心绞痛、急性心梗等；
✎撕裂样疼痛：主动脉夹层等；
✎针刺样疼痛：神经官能症、肋间神经痛等；
✎烧灼样疼痛：心绞痛、消化道疾病等；
✎瞬间或15s之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、心脏神经官能症等；
✎2-10 min：心绞痛；
✎10-30 min：心绞痛、急性心梗；
✎劳累、饱食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心梗；
✎与咳嗽、深呼吸相关：见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
✎吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病；
✎运动后减轻：多见于心脏神经症；
✎休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛；
胸痛患者可进行哪些检查？
✎疼痛的部位和放射部位；
✎疼痛的性质；
✎疼痛诱发及加重的因素；
✎疼痛的时限；
✎疼痛的频度；
✎疼痛缓解的因素；
✎体征：血压、四肢脉搏；
✎皮肤：湿冷：
✎颈部：有无异常搏动？气管位置如何？
✎胸廓：有无单侧隆起？皮肤是否发生改变？有无触痛、压痛？
✎肺部：有无呼吸音改变、胸膜摩擦音；
✎心脏：心界如何？心音、杂音、心包摩擦音的情况如何；
✎心电图；
✎血常规；
✎D-二聚体；
✎心肌坏死标志物；
✎血气分析；
✎X线检查；
✎心脏超声、腹部B超；
✎主动脉螺旋CT、MRI；
如何识别高危胸痛？
✎疼痛性质：剧烈、压榨样、撕裂样疼痛、向后背、腹部放射或转移；
✎伴随症状：大汗、晕厥或近似晕厥、呼吸困难；
✎既往史：高血压病、糖尿病、冠心病支架术或搭桥术；
✎血压：<90/60mmHg，或>180/1 10mmHg，四肢血压是否对称；
✎心律/率：是否不齐；是否严重心动过缓或过速；
不同类型高危胸痛诊断要点
✎症状
ღ撕裂样疼痛；
ღ疼痛向后背、髋部或下肢放射；
✎体征
ღ血压升高；
ღ双上肢血压差别明显；
ღ脉搏减弱或消失；
✎影像学
ღ主动脉增强CT是首选；
✎症状和体征
ღ呼吸困难；
ღ快速呼吸；
ღ胸膜炎样胸痛；
ღ咳嗽；
ღ咯血；
ღ下肢静脉血栓表现；
✎辅助检查
ღ心电图往往无特异性，SⅠQⅢTⅢ不多见；
ღD-二聚体阳性。
ღ肺动脉CTA有较高的诊断价值；
✎症状
ღ突发呼吸困难；
ღ突发胸膜炎样胸痛；
✎体征
ღ纵膈移位；
ღ呼吸音减弱；
ღ叩诊呈过清音或鼓音；
✎辅助检查
ღ胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线；
✎部位
✎诱因
ღ稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因；
✎持续时间
ღ稳定性心绞痛一般持续2- 10 min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解；
ღUA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加；
✎不常见部位
✎不典型胸痛
✎心绞痛的等同症状
心电图是早期快速识别ACS的重要工具
✎NSTE-ACS的心电图表现：
ღ典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1 mv或T波改变，并呈动态变化；
ღ变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高；
✎STEMI的心电图表现：
ღ典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高；
ღ新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；
心肌肌钙蛋白检测有助于早期识别心梗
✎心肌损伤：
✎心梗：
当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象，且检测到cTn值上升和/或下降，且至少1个值高于第99百分位URL，且至少1个值符合以下条件时，应使用“急性心梗”一词：
ღ缺血症状；
ღ新发缺血性心电图改变；
ღ病理性Q波形成；
ღ影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常；
ღ冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
在何时检测肌钙蛋白？
✎对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10min之内行12导联心电图检查（Ⅰ，C）。
✎对于初始无诊断性心电图结果但有症状的患者，每隔15min-30min行心电图检查（Ⅰ，C）。
✎对于所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测，如cTnl 、cTnT（Ⅰ，A）。
✎对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（Ⅰ，A）。
✎对于有心电图和/或中/高风险的ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6h后再检测肌钙蛋白水平（Ⅰ，A）。
✎症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值（Ⅰ，A）。
✎对于初始无诊断性心电图结果，但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9
导联心电图（Ⅱa，B）。
✎对于初始无诊断性心电图结果，但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联心电图进行监控（Ⅱb，B）。
急性胸痛的快速甄别与处理
✎首先排除最危险最紧急的疾病；
✎对危及生命的胸痛，一旦确诊，即应纳入快速通道；
✎对不能明确诊断的患者应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件；
✎根据急性胸痛分诊流程图等对胸痛进行分诊；
✎10 min内完成第一份12导联心电图，吸氧、监测血压，建立静脉通路（怀疑右室、后壁心梗患者进行18导联心电图），首先除外心源性。
✎查体，重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征。
✎对于怀疑ACS患者，上传心电图至胸痛中心微信群；
✎记录相关时间节点（精确到分钟，以手机-互联网网络时间为准）
✎若确定为需要急诊冠脉介入或急诊手术患者，进行简单术前沟通。
结语
✎胸痛的诊断和鉴别诊断不仅要重视全面性，更要强调临床思维和可操作性；
✎在胸痛的诊治过程中危险因素评价应当最大程度进行实践；
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