超声引导阻滞中，由于各种因素的影响，患者的组织结构总是与解剖书相去甚远。这其中，伪像的存在是一个重要的问题。诸多伪像的存在可能导致诊断错误，从而误伤患者或阻滞失败。

下面，我们为大家带来超声引导中的“9大伪像”，请大家搬起小板凳坐好。顺手点一下文末右下角的“再看”讲课更有劲儿！

超声伪像是实际上无对应解剖结构却在超声下显示的图像。超声自身的物理特性常导致伪像出现。正确识别超声伪像非常重要，因为它会改变目标结构的大小、位置和形状，还可能改变参照物的形态，甚至呈现一些本不存在的结构。

【第一大伪像】增益伪像

超声仪上的增益设置类似于音乐（能听见的声音）播放设备上的音量控制。增益可通过总增益键或TGC键进行调节。增益增大时，回波信号被放大，图像会显得更亮。如果总增益设置过低，原本存在的结构在超声上的成像会变暗甚至缺失（图3-7）。

如果总增益设置过高，则显示的结构会过于明亮，甚至模糊不清。为了“补偿”衰减，可用TGC键对不同深度进行调整。基于衰减原理，TGC调节键常设置成对角线的形式，以使深部的回声增益较浅部更强。与总增益相似，如果TGC键设置不当，也可能导致实际存在的物体消失或模糊不清（图3-8）。

【第二大伪像】侧向分辨力伪像

侧向分辨力是在超声图像中区分相同深度（并排）两个物体的能力。为了最大限度地提高分辨力，选择正确频率的换能器对目标结构进行成像非常重要。高频对浅表结构成像更佳，低频对于深部结构有更好的穿透性和侧向分辨力（图3-9）。此外，为了最大限度地提高侧向分辨力，应使超声波束聚焦于目标位置。在操作界面上使用特定操作键聚焦超声波束的原理就如同在拍摄数码肖像时将焦点聚焦于人脸一样。如果侧向分辨力差，操作者可能无法将两个结构区分开来（如胭窝处的腓总神经和胫神经）。

【第三大伪像】声影

当某一结构阻挡了超声波，其深面的组织较正常时回声减少或无回声，此即为声影。当某一结构的衰减系数大于其深层结构时，可发生这种现象。在超声束的路径上存在骨骼时，骨骼具有较大的衰减系数，会在其下方形成一声影。

【要点】对存在颈肋的患者行超声引导下锁骨上阻滞时，可能会遇到声影。颈肋下方会形成一处声影，导致难以观察到其深面的胸膜。

【第四大伪像】超声增强

这是一种与声影相反的现象。超声波通过弱衰减组织时，其衰减程度低于周围实质组织，后方出现局限性超声增强（亮度增加）的现象。超声增强常见于大血管的深面。血液不同于骨骼，为弱衰减物质，有更多的超声可穿透它，在抵达深层组织时被反射回来。这就使血管深处的结构较同等深度的同类组织回声更强。

【要点】动脉（例如腋动脉）后方的超声增强可能被误判断为神经结构。在超声增强伪像周围注入局麻药会降低阻滞效果。

【第五大伪像】血流伪像

超声多普勒技术可用来探查血流及其方向。这有助于在区域麻醉中探查到进针方向上的血管，设计最佳的进针路径。该技术是基于多普勒原理，此原理类似于一声源向一静止的听众靠近或远离时所呈现的音调高低变化。

例如，朝向听众移动的列车所发出的汽笛声较远离听众的列车的汽笛声音调更高。这种频率差异被称为多普勒频移。超声仪上的多普勒技术可将这种频移简化为以颜色表示。颜色表示的是血流方向（朝向或远离换能器）与实际血液速度间的变量。

根据多普勒原理分析，当超声波束垂直于血流方向时，超声波图像将显示无血流。根据多普勒方程计算血流速度，当入射角为90°时，cos90°为0，所得出的多普勒频移亦为0。这被称为血流伪像（图3-10）。

【要点】探查目标结构时，将超声波束进行不同角度的倾斜非常重要。这样的操作将最大限度地降低实际存在血流却不能被超声探查到的可能性。

【第六大伪像】针混响伪像

当超声波在两个强反射体之间来回反射时，可产生混响伪像。声波在针的两层壁之间多次反射时可以观察到此现象。在针的内腔中来回多次反射后的声波最终返回到换能器，由于这些声波经过了更长的时间返回，所以被识别为从更深的结构反射而来。结果，在比针实际的位置更深的地方出现多条线条状的针的图像（图3-11）。

【第七大伪像】组织混响伪像

组织像针一样也可产生混响伪像。常见于肺部成像。超声波在脏层和壁层胸膜之间往返发生反射，在胸膜深处呈现出一些解剖学上并不存在的线条。

【要点】超声在胸膜处产生的组织混响伪像被称为“彗星尾征”，在锁骨上区域借此可识别（并避开）肺组织（图3-12）。

【第八大伪像】刺刀伪像

当针穿过声速不同的组织时，可出现刺刀伪像。通常认为超声波在人体中的传播速度为1540m/s，但实际传播速度是依组织介质的不同而介于1450~1600m/s。如果针与超声波束垂直并从软组织（1540m/s）进入到血液（1580m/s），针的图像会像刺刀一样向换能器方向偏折，这是因为超声波在血液中传播速度更快，能更早地返回换能器，这种现象可以发生在垂直于超声波束的针由软组织进入腋动脉时。与此类似，当行坐骨神经阻滞时，针由肌肉组织刺入脂肪组织，会向远离换能器的方向发生偏折，这是因为超声波在脂肪中的传播速度慢于肌肉（图3-13）。

【第九大伪像】空气伪像

当超声波束与目标结构之间存在空气时，可出现空气伪像。超声波不能在空气中传播，因此会形成阴影。当超声换能器处存在空气或经针头向组织中注入空气时，可观察到此现象（图3-14）。

本文主要内容来自于《实用区域麻醉与急性疼痛学》，随着麻醉亚专业的快速发展，神经阻滞已超出了传统区域麻醉的范畴，如产科麻醉、慢性疼痛学及其相关的神经阻滞等。因此，该书最新一版中增加了躯干阻滞、系统实践和急性疼痛学的相关内容。让麻醉科医生从容应对挑战！

好消息：

麻醉MedicalGroup书店向出版社申请了“回馈粉丝活动”。在活动期间，粉丝可以以不到五折价格抢购上述经典指导用书。本次活动仅放出50本，额满即关闭活动通道。活动结束后，恢复原价！请大家猛戳“这里”抢购！！！

推荐阅读：

一文盘点超声引导神经阻滞中的三大“解剖学错误”