房颤合并冠心病的抗栓治疗中平衡缺血和出血是治疗重点也是难点，传统三联抗栓治疗尽管降低缺血事件，但会导致出血事件增加。随着NOAC的出现，双联抗栓治疗或可在降低缺血风险的基础上保证疗效，指南也做出新的推荐。
5月27日，在第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）上，复旦大学附属中山医院钱菊英教授就“冠心病合并房颤抗栓策略探讨”进行了分享。
既往的国外研究显示，房颤合并冠心病的比例高达20%-40%。中国一项队列研究纳入1050例60岁及以上的冠心病患者，结果显示，老年冠心病患者合并房颤的比例高达20.9%。
此外，基于心房缺血、心房牵拉、严重自主神经激活和激素激活等多重机制，急性冠脉综合征(ACS)患者可发生新发房颤。研究显示，ACS患者新发房颤的风险为2.3%-37%。ACS合并房颤可增加患者不良预后。美国一项研究显示，PCI合并房颤增加STEMI患者院内死亡、输血等其他不良事件风险。
冠心病患者PCI术后支架置入会导致高剪切应力和血小板富集的血栓，因此优先抗血小板治疗。然而，房颤患者，剪切应力低，血小板形成的血栓较少，因此优先抗凝治疗。对于合并房颤的冠心病或PCI患者，可能需要三联治疗[双联抗血小板治疗(DAPT)+口服抗凝药(OAC)]，但这无疑会导致出血风险增加。既往研究证实，对于房颤合并PCI患者，与传统双抗治疗相比，三联抗栓可显著降低心血管死亡、心肌缺血和缺血性卒中风险，但会增加致死性和非致死性出血风险。因此，对于房颤合并PCI患者，权衡卒中、支架内血栓和出血风险显得尤为重要。2017 ESC指南推荐，PCI术后需服OAC的患者须根据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法。
随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的出现，已逐步取代维生素K拮抗剂(VKA)，用于治疗房颤合并冠脉疾病的患者, 那么NOAC在平衡缺血和出血方面的表现如何?利伐沙班是首个拥有用于接受PCI的房颤患者临床RCT数据的NOAC (vs. VKA)。在 PIONEER AF-PCI研究中，与VKA+DAPT相比，利伐沙班15mg qd +P2Y12抑制剂和利伐沙班2.5 mg bid+DAPT均可显著降低出血事件，且抗血栓疗效与VKA+DAPT相当。考虑到安全性和实践应用，与其他两种治疗方案相比，利伐沙班15mg qd +P2Y12抑制剂治疗当前更常用。RE-DUAL PCI研究证实，达比加群+P2Y12抑制剂双联治疗用于接受PCI的房颤患者，出血风险显著低于华法林+P2Y12抑制剂+阿司匹林三联治疗；血栓栓塞事件风险不劣于华法林+P2Y12抑制剂+阿司匹林三联治疗。AUGUSTUS研究证实，对房颤合并近期ACS/PCI的患者，阿哌沙班+P2Y12抑制剂联合治疗与P2Y12抑制剂+华法林或P2Y12抑制剂+华法林+阿司匹林方案相比，出血和全因住院更少，缺血事件无显著差异。AUGUSTUS研究再次证实，房颤合并ACS/PCI患者使用NOAC+P2Y12抑制剂具有更优的安全性。此外，ENTRUST- AF PCI研究为NOAC双联抗栓策略再添新证据。在成功行PCI和支架置入术的房颤患者中，艾多沙班+一种P2Y12抑制剂在出血方面不劣于VKA+DAPT方案，缺血事件方面无显著差异。
尽管多项NOAC试验已证实，NOAC+P2Y12抑制剂较三联治疗可降低出血事件，且缺血事件相当。然而，对于房颤合并冠心病患者个体而言，PCI术后早期何时停用阿司匹林还需综合考虑出血和缺血风险的优先级别。2020年ESC/ EACTSI房颤诊断和管理指南提出规范化房颤合并冠心病的抗栓治疗方案（图1）：
➤对于合并ACS、接受非复杂PCI的房颤患者，如果支架血栓形成的风险低，或者对出血风险的担忧优先于对支架血栓形成风险的担忧，推荐早期停用阿司匹林(≤1周)并继续使用OAC加P2Y12抑制剂(优选氯吡格雷)双联抗栓治疗至12个月
➤ACS后，当支架血栓形成风险大于出血风险时，应考虑使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联抗栓治疗超过1周，并根据这些风险的评估确定总持续时间(≤1个月)，并且出院时应明确制定治疗计划；
➤对于CCS合并房颤患者，在非复杂PCI术后，如果支架血栓形成风险低或担心出血风险多于支架血栓形成风险，推荐早期停用阿司匹林(≤1周)并继续使用OAC加氯吡格雷双联抗栓治疗至6个月；当支架血栓形成风险大于出血风险时，应考虑使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联抗栓治疗超过1周，并根据这些风险的评估确定总持续时间(≤1个月)，并且出院时应明确制定治疗计划。
图1. 房颤合并ACS/PCI患者的术后抗栓策略
房颤合并ACS/PCI比例高，危害严重，需要联合抗栓治疗。PIONEER-AF、RE- DUAL PCI、 AUGUSTUS和 ENTRUST AF PCI研究证实NOAC联合抗血小板治疗的安全性优于传统三联抗栓治疗，疗效相当。最新指南推荐，对于合并冠心病、接受非复杂PCI的房颤患者，应视患者的缺血和出血风险个体化制定抗栓治疗方案。
