JACC最新综述，不适当窦性心动过速该如何诊治？

IST常见于15-45岁的年轻女性，女性患病率比男性高4倍。一般认为IST是一种良性疾病，但也有IST诱发心肌病的病例报道。

IST的发病机制尚不完全清楚，受到多种因素的影响，可能的几种发病机制如表1所示。

表1 IST可能的发病机制

注：GABA，γ-氨基丁酸；M，毒蕈碱；funny current，起搏电流。

窦性心率受到funny通道和L-型钙通道的调控，并受β受体的刺激作用和毒蕈碱型受体（M2受体）的抑制作用共同调节，如图1所示。在IST患者中，funny通道、L-型钙通道和交感神经系统可能过度活跃，并缺少迷走神经对窦房结的适当抑制。迷走神经阻断、自身抗体、儿茶酚胺和乙酰胆碱水平升高以及其他因素，可以调节输入窦房结的自主神经信号从而改变其兴奋性。

图1 IST的发病机制和治疗

注：Ach，乙酰胆碱；Ca，钙；K，钾；M，毒蕈碱；Na，钠；NE，去甲肾上腺素。

IST患者的症状多种多样，包括心悸、疲乏、头晕、呼吸困难、胸痛、运动耐力减低、焦虑、惊恐发作或头痛。这些症状通常与心率加快有关，窦性心动过速可以是持续性的，也可以是阵发性的，患者通常表现出与心动过速的严重程度不匹配的临床症状。

不适当窦性心动过速的评估方法如表2所示。其中，直立生命体征试验是鉴别IST与体位性心动过速综合征（POTS）、直立性低血压的关键评估方法；倾斜试验可用于鉴别IST与POTS、血管迷走神经性晕厥。

表2 不适当窦性心动过速的评估

IST是一种排除性诊断，其他需要排除的窦性心动过速原因主要如表3所示。

表3 诊断IST前应排除的窦性心动过速原因 

IST是一种良性疾病，治疗目标在于缓解症状，治疗方案主要包括生活方式调整、药物治疗、导管消融、杂交消融等。

1.生活方式调整

调整生活方式是IST患者治疗的一个重要环节。建议IST患者避免使用咖啡因、尼古丁或酒精等具有心脏刺激作用的物质。适当运动可改善患者的虚弱状态和焦虑抑郁情绪。瑜伽可以增加迷走神经张力，有助于降低静息心率和血压，可作为药物治疗的补充。

2.药物治疗

IST的药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和伊伐布雷定。β受体阻滞剂是最常用的初始治疗，但耐受性差，药物滴定受到低血压或副作用的影响。与之相似，钙通道阻滞剂的使用也同样受限。

伊伐布雷定是funny通道的阻滞剂，有治疗IST的前景。有研究显示，伊伐布雷定的有效性和耐受性均优于β受体阻滞剂等药物。2019年ESC室上性心动过速指南推荐伊伐布雷定可单独或与β受体阻滞剂联合用于有症状的不适当窦性心动过速患者（Ⅱa类推荐，B级证据）。

3.导管消融

当IST患者对生活方式调整和药物治疗的反应不佳时，可考虑导管消融。导管消融的原理是通过消融窦房结头部的节律点来使窦房结激动点下移，从而降低窦房结的自律性。近年来，三维电解剖标测技术的发展提高了消融的准确性，减少了手术并发症（如图2所示）。

图2 IST的非接触式三维标测的右侧视图

4.杂交消融

与IST杂交消融有关的结构包括右侧膈神经、界嵴、腔静脉，右侧肺静脉、右心房、心脏神经丛、心包腔和心包窦以及食道（如图3所示）。直接在胸腔镜下观察这些重要的结构，有助于减少消融过程中的连带损伤。SUSRUTA-IST注册研究显示，杂交消融的疗效和安全性均优于传统射频消融，且需要重复手术的概率较低。

图3 杂交消融

注：RA，右心房；SN，窦房结；RSPV，右上肺静脉；IVC，下腔静脉；SVC，上腔静脉；Ablation line，消融线。

5.起搏器

起搏器对IST的治疗作用有限，除非患者存在与使用必要的减慢心率药物或窦房结消融导致的误伤有关的明显窦房结功能障碍。

6.自主神经功能调节

目前尚缺乏自主神经功能调节有关的临床经验。使用罗哌卡因阻滞双侧星状神经节对耐药的IST是安全和有效的，但长期疗效不佳。在3例患者中，通过肾交感神经阻断术以减少窦房结的交感神经活动，在3个月内不使用药物的情况下取得了良好的疗效，但队列规模小和随访时间短限制了该研究的效度。

参考文献：

1.Ahmed A, Pothineni NVK, Charate R, et al. Inappropriate Sinus Tachycardia: Etiology, Pathophysiology, and Management: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022 Jun 21; 79(24): 2450-2462. doi:10.1016/j.jacc.2022.04.019. PMID: 35710196.

2.Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1; 41(5): 655-720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467. PMID: 31504425.