心肌梗死后左心室重构如何处理？最新综述给出10种治疗选择

在过去十年中，HF发病率增加。缺血性心脏病仍是HF的常见病因。>50%的HF患者有7种以上的合并症，高龄和女性是最强的个体HF预测因子。导致MI后HF风险明显较高的其他合并症有高血压、慢性肾脏病（CKD）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

某些病理生理学机制可能提供新的治疗靶点，也可用于诊断和预后预测，以更好地制定和调整未来治疗策略。

1.左心室几何形状的变化

几何变化是左心室重构的主要刺激因素。在急性MI早期阶段，先前存活的组织衰变，导致收缩功能丧失，左心室容积增加，进而增加室壁应力和耗氧量。

2.心肌肥大

心肌肥大是负荷增加的一种明显反应，通常表现为终末分化心肌细胞的体积增大。压力超负荷通常产生明显的纤维化，心室壁厚显著增加。

3.心肌纤维化

心肌纤维化影响左心室重构。过度维化会使心脏僵硬，氧气扩散减少，从而阻碍充足的氧气供应。

4.心肌再生和增殖

心肌细胞坏死在HF发展前出现。过去二十年研究者试图通过增强健康心肌的再生来弥补心肌细胞丢失。但完全再生的病理生理学原理尚不明确。

5.炎症

大量证据证实，MI会引发炎症反应。坏死是MI期间的主要表型，细胞破裂释放的细胞内成分通过先天免疫受体激活免疫系统。炎症细胞随后浸润以帮助清除坏死细胞并启动补救反应，从而形成瘢痕组织。

6.缺血/再灌注损伤和活性氧

诱导再灌注以恢复心肌血流会扩大梗死面积，即再灌注损伤。缺血时琥珀酸积累在再灌注后突然被氧化，并最终介导活性氧产生。

7.能量代谢和线粒体

进行性代谢重塑是MI后向HF过渡的关键驱动因素。

8.神经激素激活

患者的SNS和RAAS激活水平与HF的严重程度和结局相关，并可预测不良预后。抑制SNS和RAAS激活的不良作用是HF药物治疗的主要内容。

9.心肾相互作用

心脏和肾脏之间的密切相互作用，通常被称为心肾轴，是HF发生和进展的关键。

10.利钠肽

NP主要调节多尿、尿钠排泄、血管舒张、抑制SNS和RAAS。

某些NP，如BNP和NT-proBNP，是心肌梗死后患者良好的预后预测因子。

近年来，无创心脏成像技术取得了显著进步。越来越多的先进技术，如应变成像、CMR组织特征和放射性核素成像，为实施先进的个性化治疗策略奠定了基础。

1.超声心动图

标准二维超声心动图是通过确定临床常规中的收缩功能障碍和双心室结构来检测重构的一线方法。应变成像可在心衰时详细地分析心肌收缩力。

经食管和三维超声心动图有助于检测获得性瓣膜性心脏病，如缺血性瓣膜反流。继发性/功能性二尖瓣反流与HF不良预后有关，因此可能成为潜在的治疗靶点。

2.心血管磁共振

CMR的独特特征是其表征心肌组织组成，以确定可逆性/不可逆性损伤：T2映射可以显示炎症，提示可逆性损伤；而弥漫性纤维化通过T1映射和/或晚期钆增强（LGE）成像显示局灶性瘢痕，提示不可逆损伤。

3.基于放射性核素的分子成像

与超声心动图或CMR不同，该方法不常规用于检测重构或评估其严重程度。

更具体的分子影像学引导药物治疗可根据个体疾病生物学预防梗死后左心室重塑。

避免不良的左心室重构的一线策略是治疗可逆性病因：在急性和慢性疾病期间应进行血运重建，纠正瓣膜性心脏病，并充分治疗高血压。左心室重构的多种介质有助于制定当前和未来的治疗策略。

1.神经激素抑制剂

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是心肌梗死后的标准治疗药物之一。

除了抗心律失常作用外，β受体阻滞剂还可显著改善左心室重构，从而降低慢性HFrEF患者的死亡率和发病率。

尽管建议AMI患者早期应用β受体阻滞剂，但关于β受体阻滞剂是否以及如何促进左心室愈合及MI后的反向重构，仍存在争议。

2.血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

RAAS阻断显著改善了MI后的心脏重构。在PARADIGM-HF研究中ARNI治疗比ACEI更有效地降低了慢性HFrEF的死亡率/发病率。

3.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂/代谢

无论患者是否合并糖尿病，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-i）均可使心衰患者获益。

有研究显示，恩格列净应用有助于心肌的反向重构（通过CMR检测的LVESVi和LVEDVi降低），并可降低NT-proBNP水平。

使用抗缺血药物曲美他嗪治疗可使能量供应正常化，减少线粒体损伤，并限制MI急性期缺血/再灌注损伤。目前正在研究这种治疗是否能防止心肌梗死后慢性重构。

4.他汀类药物

他汀类药物是MI后的标准治疗方法，也可改善左心室重构。

5.非编码RNA

非编码RNA是慢性HF、MI后和压力超负荷期间心脏重构的重要调节因子。因此，在体内使用特异性反义抑制剂沉默小分子RNA可改善不良的心肌重构。

在动物试验中，CDR132L治疗抑制了重构并恢复了左心室功能。HF发展后（MI后1个月）延迟治疗显著改善了心脏收缩和舒张功能，并在3-5个月时逆转了心脏重构。

在一项小型临床试验中，CDR132L在使用标准药物治疗的稳定HF患者中具有良好的耐受性，并且似乎改善了心脏功能。

6.炎症调节剂

抗炎药尚未成为HF患者的标准治疗药物。近年来，大量研究表明，炎症在重构过程中至关重要。

卡那单抗可降低MI后患者队列中的心血管事件发生率，这是在心血管医学中首次仅通过抑制炎症来改善结局的试验。除此之外，卡那单抗还降低了HF患者的住院率。

7.蛋白质疗法

虽然MI后血管生长因子具有巨大的治疗潜力，但临床试验结果为中性，且旁分泌作用蛋白可能不适用于治疗（亚）AMI。

通过皮下输注持续输送生长因子可能是一种更好的方法。在再灌注AMI的小鼠模型中，长期输注髓源性生长因子或内质网膜蛋白复合物亚基10对心脏重构、功能以及生存率有益，但目前临床研究尚未完成。

8.基因编辑以及腺病毒和脂质纳米颗粒

基因组编辑技术现已取得重大进展，并可能是实现预防/治疗MI后不良心脏重构的再生疗法。

最近基于脂质纳米颗粒的RNA转移在体内产生瞬时抗纤维化CAR T细胞使得心肌肥大小鼠模型中心肌纤维化和肥大减轻，这可能为解决MI后的不良重塑铺路。

9.骨髓来源的细胞疗法

早期，骨髓细胞（BMC）疗法被推广为STEMI患者的创新治疗方法。但近期的多项试验均未发现BMC疗法对MI患者有显著益处。

10.经导管和手术干预

小型研究显示，在前壁STEMI患者PCI术后，向冠状动脉内输注高氧血症性血液与梗死面积减小相关，且可能改善预后，但仍需进行大型随机研究验证。

手术血运重建期间重建正常左心室结构仅试用于对标准治疗不耐受或出现严重恶性心律失常的HF患者。

肾动脉交感神经消融术（RDN）是否能增强MI后重构并防止心衰发展仍有待进行临床试验评估。

左心室重构最初的治疗策略旨在逆转机械变化：例如，减少前、后以及容量负荷。目前，ACEI可用于所有类型的HFrEF治疗。

与负荷状况无关，炎症、代谢及纤维化等其他病理生理机制也会导致不良左心室重构，因此识别新靶点有助于开发新型治疗药物。

由于循环生物标志物反映系统性改变而非心脏特异性，因此新的影像学检查方式可能有助于揭示心肌机制，并促进病理生理学指导的个体化治疗。

参考来源：Stefan Frantz, Moritz Jens Hundertmark, Jeanette Schulz-Menger, et al. Left ventricular remodelling post-myocardial infarction: pathophysiology, imaging, and novel therapies, European Heart Journal, Volume 43, Issue 27, 14 July 2022, Pages 2549–2561.