孙志军教授:优化AMICS治疗方案,我们在路上 | 4C 2022
概述
➤病因
心肌病变:急性心肌梗死,最主要原因;
心脏结构病变:AMI合并机械并发症、合并严重心脏瓣膜病;
电生理因素:严重的心电不稳定导致心排血量明显减少;
其他:有心肌梗死导致的低血容量、全身多器官功能衰竭、重症心肌炎等。
不同指南的AMICS诊断标准
CS分期
➤A期(At risk):患者暂无心源性休克症状和体征,但存在患CS风险。患者可能有急性心肌梗死、急性心衰症状或者慢性心衰急性发作。
➤B期(Beginning):患者有低血压或心动过速,但无低灌注的临床表现。
➤C期(Classic):低灌注,除容量复苏外仍需要正性肌力、血管收缩或机械循环支持。
➤D期(Deteriorating):在C期的基础上接受治疗后仍恶化,对治疗反应变差。
CS分型
➤湿冷型:CS最常见的表现,约占AMICS的2/3。
➤干冷型:对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状,但28%AMICS也表现为干冷型。与湿冷型CS相比,干冷型CS通常PCWP 较低,且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。
➤暖湿型:可见于MI后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后,此型CS循环血管阻力较低,脓毒血症发生和死亡的风险较高。
AMICS治疗
AMICS休克A和B期,通常应直接进行紧急冠状动脉造影和IRA血运重建。
休克C~E期,应首先关注血压、脏器灌注、氧合及酸碱平衡状况,但同时应尽可能地减少前期治疗导致的再灌注时间延误。
休克E期,应充分评估姑息治疗和早期侵入性治疗的获益-风险比。
AMI心脏骤停患者成功复苏,自主循环和神经功能恢复后(GCS评分≥8分),应尽快进行冠状动脉血流的全面评估。
AMICS患者行急诊PCI血运重建时,不推荐常规同期处理非IRA。
左心衰为主的心源性休克:选用Impella LP或者VA ECMO或加TandemHeart。
右心衰为主的心源性休克:选用Impella RP或者VA ECMO。
难治性呼吸衰竭:选用VV ECMO。
尽快应用血管活性药物(常用:多巴胺和去甲肾上腺素)维持血流动力学稳定;
如果收缩压尚维持于80~90mmHg,可考虑先加用正性肌力药物,如多巴胺;
如果已经出现严重低血压(收缩压<80mmHg),需要在提高心排量的同时,进一步收缩血管提升血压,可首选去甲肾上腺素,或联合应用多巴胺;
较大剂量单药无法维持血压时,建议尽快联合应用,注意监测药物副作用。
小结
➤心源性休克发病率和致死率居高不下。
➤CS新分型需要进一步验证。
➤积极寻找病因并对因治疗,积极应用血管活性药物维持血流动力学稳定,尽早进行血运重建。
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