在《三国演义》中，有一段文字描写了曹操多疑的性格。说曹操害怕被身边人暗中谋害，就吩咐手下说，我做梦的时候喜欢杀人，所以我睡着以后，你们千万不要靠近我。有一天，曹操正在睡觉，被子落到了地上，身边一位侍从赶紧去帮他盖上。曹操突然坐起来，拔剑把这个倒霉人给杀了。然后上床接着睡。第二天起床，假装很惊讶地问，哎呀，谁把我侍从杀了。大家告诉他，是你自己昨晚杀的。曹操假装痛哭。此后，大家都相信曹操会在梦中杀人。现在想象一下，假设在生活中，一个平时温文儒雅的人，在晚上睡着时对睡在他身边的你拳打脚踢，而且第二天他一脸无辜，对打你这事完全没有记忆，你会怎么想？你会以为他是学曹操故意这么做的吗？记得有一次门诊，一位鼻青脸肿的阿姨带着她的老公来看病。阿姨说，他老公晚上睡觉会骂人，还会握着拳头打人。说着，她摘下墨镜，指着自己淤青的眼睛，“医生，你看，我这就是他打的。”这种情况发了好几次。从第一次发生到那次来门诊，中间大约有4年时间，这期间，每隔几个礼拜，或者几个月，他老公就会在晚上“狂”一次。起初，阿姨以为他是故意的。但细想一下，这种猜疑也没有什么道理。其实，这种在睡眠中“骂人打人”的行为，是一种特殊的睡眠障碍——快速眼动期（REM）睡眠行为障碍，英文缩写是RBD。从这个病的名字可以看出，这种睡眠障碍发生在“快速眼动期睡眠（REM）”阶段。这个阶段刚好是人在做各种生动梦境的时期，所以，快速眼动期睡眠行为障碍，其实就是人把在梦中的表现给“演”了出来。如果人在梦中奔跑或和其他人打架，那他就会在床上拳打脚踢，咒骂。这种暴力动作容易伤到自己或身边的人。几乎所有人都会做梦，而且绝大多数梦境，尤其是生动的梦境都发生在“快速眼动期”这个阶段。正常情况下，不管你是梦见在天上飞还是和人打架，虽然梦中的你在做各种肢体动作，但是现实生活中，你仍然是安安静静地躺在床上。之所以会这样，是因为在快速眼动期睡眠期间，你的神经系统“关闭”了四肢骨骼肌的肌张力，只允许负责呼吸和眼睛的肌肉活动。肌张力临时消失了，你就动不了。显然，这种临时“关闭肌肉张力”的现象其实是一种保护机制。说到这里，我要顺便解释一下另外一个很“诡异”的睡眠现象。我不知道你有没有这种经历，就是睡醒了，突然发现自己手脚一点力气都没有，动不了，想喊人，却发现发不出声音，整个过程让人感到非常恐怖，得过几分钟才慢慢缓过来。坊间把这种现象叫作“鬼压床”，其实，它发生的原因就是肌张力临时消失了。你虽然意识醒了，但是肌张力还停留在快速眼动期的阶段，还没来得及恢复。
现代医学把这种现象叫作“睡眠瘫痪”。睡眠瘫痪只是一种症状描述，本身并不代表某种疾病，正常人在某些时候也会偶尔出现。你发现没有，做梦期间打人的原因和“睡眠瘫痪”则刚好相反——本来应该消失的肌张力没有消失，于是你就把梦中的动作给展示出来了。这些动作多种多样，动作幅度也有差异。温柔时会说脏话，摆摆手；猛烈时会挥舞拳头。有研究对各种行为及比例做了一个统计，大多数患者出现过至少一次以下行为【1】：另外，几乎所有患者都会同时发出声音，排名前三的有：其中，大约60%的患者本人和20%的床伴会因为这些动作而受伤。而现实生活中，常常是在一方多次受伤后才选择看医生。虽然夜间的表现足够夸张，但也只是提示我们，这种现象可能是“快速眼动期睡眠行为障碍”，还不能说一定就是。想要进一步确诊，则需要去睡眠实验室做一个监测睡眠的检查，名字叫作“睡眠多导图”。老读者对这个检查一定不会陌生，我在之前讲打鼾和睡眠呼吸暂停的时候，会经常介绍这个检查。
简单说，就是医生在你身上接上一些检测设备，比如脑电图，心电图，手指脉氧等等。在你睡着以后，这些设备可以监测你睡眠过程中的一些生理参数。如果想看是否有“表演”梦境，还需要在房间里装一个摄像头。前面那位阿姨的老公在做过睡眠多导图后得到了确诊，就是“快速眼动期睡眠行为障碍”。
这里必须要说，建立一个安全的睡眠环境是最值得做的。“梦境表演”时，患者常常无法控制自己，因此，他自己也容易受伤。为了保护患者，家人需要搬走床周围的尖锐物品和易碎物品。还可以安装床栏，四周用软垫加以保护。当然，这类患者最好是一个人睡一张床。如果频繁发作，除了需要做好环境保护外，还可以使用药物来减轻症状。说起来可能会让你很意外，目前发现最有效的药物，恰恰是你听过最多的，最普通的褪黑素。有研究发现，睡前口服褪黑素，2/3的患者症状出现至少轻度改善，12%的患者行为完全缓解【2】。不过，和调整昼夜节律不同，这里的褪黑素使用剂量要更大，一般是6-18mg【3】。我给前面那位患者的方案是：从每晚3mg褪黑素开始，之后每次以3mg的幅度增加，一直到暴力行为明显减少或停止。如果是其他疾病，说到这里就差不多就可以结束了。但是，针对这个病的讨论还没完。因为，研究发现，“快速眼动期睡眠行为障碍”是多种中枢神经系统病变的早期临床表现之一，比如帕金森病和某种痴呆。也就是说，如果一个老人出现“快速眼动期睡眠行为障碍”，那么就可以预测他未来可能会发生帕金森病。从出现“做梦打人”，到出现帕金森病的典型症状（震颤和动作迟缓），中间间隔的时间短则几个月，长则数十年。当然，这种预测也不是100%的准确。这种不确定性就给医生出了一个难题：我要不要把这个信息告诉患者？如果坦然相告，会不会造成患者过度焦虑？如果不告诉，这种隐瞒是否合适？和其他两难问题一样，这里也没有唯一正确的答案。不同患者有不同的价值观，对不可治愈疾病的态度也会不一样。讲真，在现在这个信息大爆炸时代，就算是我不说，其他人也可能会说，患者本人如果喜欢搜索，也会从其他渠道找到相关信息。在我的门诊，我会先选择告诉患者家属，然后和家属讨论患者本人的价值观倾向，要不要告诉他本人，以及什么时候告诉。有的时候，我会直接问患者：假设，未来有一种不可治愈的疾病会出现在你身上，你是希望提前知道呢，还是选择不要知道到时再说。我记得，有一位患者回答说：如果这个病有预防的办法，我希望提前知道。这个看法很合情理。于是，我当时选择直接告诉那位患者了上述信息。因为，帕金森病虽然不可治愈，但也有一些方法可以做到降低风险，比如运动。2019年，《Sleep》（睡眠）杂志发表了一项研究：间歇性高强度有氧运动可以降低未来帕金森病的发生风险【4】。因此，建议所有REM行为障碍患者都保持积极的运动，每周3-4次高强度有氧运动，每次至少30分钟。1、睡觉时说脏话，打人，可能提示着一种特殊的睡眠障碍，叫做“快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）”。2、这种疾病不仅会让自己和身边人受伤，而且常常是某些中枢神经系统疾病的早期表现。因此，对于有睡觉时拳打脚踢的人来说，需要尽早看医生。3、治疗的方法，一是需要改善卧室环境，减少受伤风险。而是选择药物减轻症状，最推荐的是口服褪黑素。对了，前面那位阿姨后来反馈说，褪黑素的效果很好，虽然有时也会在睡觉时说话，但没有之前那么多的暴力动作了。现在她可以“壮着胆子”一起睡了。
参考文献：
1 Fernández-Arcos A, Iranzo A, Serradell M, Gaig C, Santamaria J. The Clinical Phenotype of Idiopathic Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder at Presentation: A Study in 203 Consecutive Patients. Sleep. 2016 Jan 1;39(1):121-32. doi: 10.5665/sleep.5332. PMID: 26940460; PMCID: PMC4678361.
2 McCarter SJ, Boswell CL, St Louis EK, Dueffert LG, Slocumb N, Boeve BF, Silber MH, Olson EJ, Tippmann-Peikert M. Treatment outcomes in REM sleep behavior disorder. Sleep Med. 2013 Mar;14(3):237-42. doi: 10.1016/j.sleep.2012.09.018. Epub 2013 Jan 23. PMID: 23352028; PMCID: PMC3617579.
3 McGrane IR, Leung JG, St Louis EK, Boeve BF. Melatonin therapy for REM sleep behavior disorder: a critical review of evidence. Sleep Med. 2015 Jan;16(1):19-26. doi: 10.1016/j.sleep.2014.09.011. Epub 2014 Oct 13. PMID: 25454845; PMCID: PMC4306603.
4 McCarter SJ, Boeve BF, Graff-Radford NR, Silber MH, St Louis EK. Neuroprotection in idiopathic REM sleep behavior disorder: a role for exercise? Sleep. 2019 Jun 11;42(6):zsz064. doi: 10.1093/sleep/zsz064. PMID: 31184756.
作者：余周伟
公众号：睡眠与科学
