肾细胞癌（RCC）是全球范围内常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率约占全身肿瘤2%-3%，占成人肾脏恶性肿瘤的８０％～９０％，城市高于农村，男性多于女性。在泌尿系统恶性肿瘤中，其发病率仅次于膀胱癌，且呈逐年上升趋势。目前靶向药物在晚期肾癌的治疗过程中已推荐作为一线治疗方案。
3月10日，国家药品监督管理局（NMPA）发布批件，南京正大天晴的培唑帕尼（赛维可®）于3月7日获批上市，也是国内首仿获批上市，视同通过一致性评价的培唑帕尼。
本期我们邀请北京、上海泌尿领域的顶级大咖，分别是北京协和医院纪志刚教授、北京大学第一医院何志嵩教授、复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授、复旦大学附属中山医院郭剑明教授，一起与您“共同说道肾癌的那些事儿”！
Q：近些年来，国家肿瘤登记中心对中国肾癌的发病率和死亡率等情况进行了长期的调查显示，中国肾癌发病率接近世界平均水平，且呈现逐年增加的趋势。虽然肾癌占成人恶性肿瘤的2%左右，但作为泌尿系统最致命的癌症之一，给社会造成了一定程度的疾病负担。能否请您简单谈一谈目前国内肾癌患者的诊疗现状？北京协和医院纪志刚教授：肾脏疾病类型很多，其中肾细胞癌（肾癌, RCC）是原发于肾脏的恶性肿瘤。在全球范围内，肾癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%，大多数国家和地区肾癌的发病率都呈现持续增长趋势，2020年全球肾癌新发患者数达43.1万。肾癌是泌尿系统最致命的癌症之一，2020年全球有17.9万人死于肾癌，占全球癌症死亡人数的1.8%。我国肾癌发病率亦呈逐年上升趋势，2020年中国肾癌新发患者数达7.36万，中老年男性会高发。随着影像技术的发展和体检项目普及，早期肾癌的发现率逐渐增长，局限性肾癌（肿瘤局限于肾脏被膜内）所占的比例已经超过50%。局限性肾癌经过根治性肾切除术或者保留肾单位的肾脏肿瘤切除术可获得满意的疗效。对于局部进展性肾癌，根治性肾切除术仍是目前最为有效的治疗手段。在临床实践上，针对手术联合系统性治疗（靶向治疗、免疫治疗）进行了诸多探索，结果显示术前采用新辅助靶向治疗具有一定的缩瘤效果，可试用于局部切除困难的患者。目前，晚期肾癌已经进入靶向治疗、免疫治疗交相辉映的时代，免疫和靶向均已成为肾细胞癌的一线选择。Q：目前早期肾癌可通过手术就能获得很好的治疗效果，但对于局部进展期的高危复发转移风险的患者而言，您认为当前有哪些诊疗措施可能给这部分患者带来更好的获益？北京大学第一医院何志嵩教授：针对肾癌术后辅助治疗，舒尼替尼、索拉非尼、阿昔替尼、培唑帕尼也分别进行了探索，虽然靶向药物在OS上没有取得获益，但是我们应该看到其中两个研究，舒尼替尼和培唑帕尼都延长DFS，其中针对培唑帕尼将600mgQD方案转化成标准临床治800mgQD的方案,在术后辅助应用是可以改善患者生存。Q：随着靶向药物和免疫抑制剂的问世，晚期肾癌患者进入了精准治疗时代，请您谈一谈晚期肾癌患者的治疗现状与探索？北京大学第一医院何志嵩教授：目前晚期肾癌治疗进入靶向、靶向免疫联合的时代，但是并没有真正进入到精准化治疗，因为我们目前免疫治疗在肾癌治疗中应用并不依据基因检测结果，也不依靠PD-1和 PD-L1是否阳性表达，而是采用普适的靶向联合免疫药物联用。目前我们已经很多靶向和免疫联合研究都取得非常好的结果，如果我们把晚期肾癌患者进行精细化分层，可以依靠IMDC评分，发现对于低危转移性和晚期肾癌患者，单纯靶向药物治疗，可以取得不亚于靶向免疫联合的效果，在安全性上副作用更小，因此对于晚期肾癌患者，我们治疗应该还是要根据临床来进行更详细的分层，针对合适的病人，选择合适的时机，进行合适的治疗。Q：由于目前晚期肾癌免疫联合方案尚未在国内获批适应症，在结合多方面比如目前临床循证、经济负担等因素综合考虑，您认为目前单药TKIs治疗的地位如何？对哪些患者会有更好的获益？复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授：对晚期肾癌患者进行危险分层是非常有必要的，而且分层也越来越细。“分层而治”是晚期肾癌患者的重要治疗策略。首先：我们会按照国际转移性肾癌数据库联盟 （IMDC）标准将晚期肾癌患者分为低危人群、中危人群和高危人群。不同危险分层人群，治疗方案、对治疗药物的反应以及疾病预后都是不同的。详细来讲，对于低、中危人群，单纯的靶向治疗就可以获得很好的治疗效果，因此也是一线治疗的首选。《中国肾癌诊疗指南》推荐的一线用药主要是TKI类药物 （多靶点酪氨酸激酶抑制剂），如：舒尼替尼 （1A）、培唑帕尼 （1A）、索拉非尼 （2A）。对于IMDC低危人群，多项免疫联合靶向的III期临床试验如Keynote426、Keynote 581/CLEAR、Checkmate 9ER等研究均证实了低危患者采用靶向单药治疗的OS获益与联合治疗并无差异。低危人群相较于中危和高危人群，或可从TKI单药治疗中得到更多获益。其中中危患者约占晚期肾癌约50%，这提示对于中危这一大类人群“一刀切”并不适合，需要更精细的“再分层”。除外，ECOG ＜2分、转移器官数量为1个和仅肺转移的患者预后好。这类患者耐受性好，瘤负荷低，予TKI单药获益佳。除此之外，还有其他TKI类药物可以作为选择，国内医保覆盖，具有较好的可及性。对于高危人群，结合我国国情，单纯靶向治疗仍然是国内高危患者首选。一线治疗仍是国际上研究的热点，比如双靶向药物治疗、免疫治疗或免疫联合靶向治疗等。由于免疫治疗药物在国内尚未获批，我们鼓励患者可以参加相关临床实验。考虑药物可及性，患者安全性管理等各方面，我认为对国内晚期肾癌患者而言，在目前TKI单药仍然是一线治疗的重要选择。Q：此次南京正大天晴生产的培唑帕尼 赛维可®的上市，您认为这对于我国肾癌临床治疗将产生何种影响？复旦大学附属中山医院郭剑明教授：抗血管生成药物培唑帕尼，可对VEGFR及FGFR等靶点产生抑制作用，从而有效抑制肿瘤生长。从目前的研究结果来看，培唑帕尼一线治疗晚期肾癌疗效较好，且不良反应安全可控。4月，南京正大天晴生产的培唑帕尼 赛维可®获批上市，视同通过一致性评价，与原研药同质同效。相信赛维可®的上市，必将极大增加治疗可及性，进而进一步惠及肾癌患者群体。
此外，随着国产仿制药的上市，培唑帕尼在临床会得到更加广泛的应用，促进临床医生对肾癌治疗用药时机及用药方案的不断探索和优化，从而为更多肾癌患者制定更加合理的治疗方案，争取获得更大的生存获益和生活质量的改善。
撰稿|申晓维
编辑|蒋淑琪
审校|沈可 张聪
