怕出血，停用华法林1个月又脑梗了……

这是一个非常遗憾的病例。

病例的主人公是1位多次行房颤射频消融术的患者。出院后，主管医生电话随访时得知，患者因支气管扩张有点咯血，就停服华法林改用阿司匹林，不到1个月就发生了脑梗……

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喏！就是这个病例～

63岁女性，2017.05.18主因“阵发性心悸伴乏力15年，加重3天”入院。

• 患者于15年（2002年）前无诱因出现心慌、乏力，症状发作与活动无明显相关，但劳累可诱发，休息后可于半小时内逐渐缓解，就诊于我院行心电图检查提示房速行射频消融术，术后3天患者心电图提示RR间期最长达6s，遂行永久性心脏起搏器植入术。术后患者仍间断出现心悸。

• 5年前（2012年），因心悸就诊于北京安贞医院，查心电图示房颤，因房颤再次行射频消融术，术后患者仍间断出现心悸。

• 2年前（2015年7月），因起搏器电池耗竭，于我院行起搏器更换术，术后心慌、乏力症状较前好转；

• 1年前（2016年3月），心慌、乏力症状较前加重，持续时间延长，于我院行第三次房颤射频消融术；

• 3天前（2017年5月15日）上诉症状加重，性质同前。

■ 既往史：

否认高血压、糖尿病；左侧颈动脉斑块形成；支气管扩张病史40余年；2014年10月诊断为急性前间壁心肌梗死，行冠脉造影未见明显异常。

入院后监测心电图为阵发性房颤，且院外未行规律抗凝治疗，考虑冠脉血栓栓塞导致急性心梗，因患者口服华法林后出现咯血，改为阿司匹林联合氯吡格雷抗栓治疗；

2014年11月诊断急性脑梗死，遗留右侧肢体活动不便：CHA₂DS₂-VASC评分4分（性别、脑梗、冠脉栓塞病史、颈动脉斑块等各1分）、HAS-BLED评分3分（脑梗、支气管扩张伴咯血、服用阿司匹林等各1分）。

■ 入院查体：

脉搏92次/分、血压123/77 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音，心室率102次/分，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹软、无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

■ 辅助检查结果：

• 心电图（图1）：起搏心率

图1：心电图示起搏心率，起搏位置位于右心室心尖部

• 超声心动图：结果示起搏器植入术后、双心房增大（左心房：前后径44cm、左右径34cm、上下径61cm；右心房：左右径35cm、上下径54cm）、三尖瓣反流（轻-中度）、肺动脉收缩压轻度增高；

• 左房肺静脉CT：结果示起搏器术后、双心房增大、左房耳未见血栓；

■ 入院诊断：

心律失常（阵发性心房颤动、心脏射频消融术后、病态窦房结综合征、具有心脏起搏器状态）、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗死、支气管扩张。