中欧新指南：高血压除了分级分期外还要分型

作者：广东省人民医院心内科 陈鲁原 

如何利用“精准医学”提升高血压的管理？早在2016年，中国高血压联盟主席王继光教授就提出了高血压的治疗“需要在病因学分型的基础上进行对因治疗”的先进思想。我国的高血压控制率很低，除了知晓率、治疗率低和与此相关的管理因素之外，也出现了大量的使用多种药物也难以控制的所谓的“难治性高血压”。

高血压的本质是心血管综合征。即将出版的《2023年中国高血压防治指南修订版》指出：高血压的治疗应涵盖以下三方面的内容：① 针对血压升高本身的降压治疗（分级）；② 针对高血压的病因的纠正和治疗（分型）；③ 针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）。这一高血压治疗的基本策略，在原有高血压的分级、分期的基础上，进一步提出了可根据高血压的分型进行精准的、个体化的治疗。这一新的治疗理念，是这版创新性指南的生动体现之一。

无独有偶，今年6月出版的《2023年欧洲高血压管理指南》新增加了“特殊的高血压表型（SPECIFIC HYPERTENSION PHENOTYPES）”的内容，列为第十四章，且与我国高血压新指南十分吻合，体现了当今高血压管理的新思维，需要引起我们的高度重视。

欧洲新指南将“特殊的高血压表型“分为多种类型，其中包括了白大衣高血压、隐匿性高血压、白大衣性不受控制的高血压（WUCH）和隐匿性未受控制的高血压（MUCH）、青少年单纯收缩期高血压（ISHY）、老年人的单纯收缩期高血压（ISH）、单纯性舒张期高血压（IDH）、夜间高血压和低血压等。

9.2-12.9%的成年人中存在单纯夜间高血压。夜间血压升高在血压正常高值、CV风险高的男性、非裔美国人、老年人、肥胖和糖尿病患者、CKD和WCH患者中更为普遍。欧洲新指南强调指出：“在未治疗和治疗的高血压患者中，夜间血压模式的可重复性都很低，这表明夜间表型分型应该基于反复的ABPM读数，而不仅仅是单一的记录。”

《夜间高血压管理中国专家共识》指出：夜间高血压可分为“日间-夜间持续性高血压”、“单纯夜间高血压”和“未控制的夜间高血压”三种类型。日间-夜间持续性高血压指全天血压未得到控制，具体表现为动态血压监测：日间血压≥135/85mmHg，且夜间血压≥120/70mmHg。为临床常见表型。单纯夜间高血压指：未使用降压药物情况下，动态血压监测提示单纯夜间血压升高。该类型发生隐匿，不易识别。未控制的夜间高血压指：已接受降压（药物）治疗，动态血压监测显示白天血压已经得到控制，但夜间血压≥120/70 mmHg，是临床需要重点关注的类型。

而欧洲新指南提出夜-昼比率（night-to-day rati），可以将患者分为两类：勺型(夜-日比为白天平均血压的0.9或相差10%)和非勺型；后者显示出更高的心血管风险。

欧洲新指南虽然认为目前尚无选择性治疗夜间高血压的方法，也没有确凿的证据表明增强夜间降压对非勺型或反勺型患者预后的有益影响。但该指南仍归纳了几种针对夜间高血压的治疗策略，包括睡前服用降压药、限制盐摄入、治疗睡眠障碍(如睡眠呼吸暂停)、肾去神经支配和特定药物类别。并认为“在一般高血压人群中，早晨给药或睡前给药的预后结果是类似的 (IB)” 。

目前我国高血压专家的主流意见是：对“未控制的夜间高血压”亚型的患者，应指导其坚持早上服用能有效控制24小时血压的长效降压药物。需要指出的是，一些ACE抑制剂的生物消除半衰期只有9-14小时左右，需要看它们与组织中ACE结合的亲和力如何，否则达不到真正意义上的一天一次的有效降压效果。相反，对于高亲脂性的二氢吡啶类钙离子拮抗剂（DHP-CCB），由于主要储存在脂质双层结构的细胞膜内，能够长时间的发挥阻滞钙离子内流的作用，尽管生物消除半衰期并不长。而血管紧张素受体阻断剂(ARB)药效的持续时间，主要依赖于这些药物与受体结合的受体动力学特点，结合越牢固则药理作用持续时间越长。

单纯收缩期高血压不仅存在于老年人中，也存在于年轻和非常年轻的人（ISHY）中，更常见于男性。ISHY通常与超重和肥胖有关。文献中对ISHY的临床意义存在争议，即这种情况是否会导致更糟糕的结果，是否需要降压治疗。

ISHY的原因是由于该BP表型的发病背景不同。机制研究表明，在年轻人中，单纯的SBP升高可能与多种因素有关，这些因素可以单独或相互作用。ISHY的主要血液动力学异常表现为心输出量、心率、每搏输出量的增加，这可以解释为什么外周脉压更高，并且ISHY在运动员中比久坐的人更常见。然而，有研究表明，约20%的ISHY患者每搏输出量正常，脉波速度增高，提示ISHY可能与主动脉过早硬化有关。

欧洲新指南特别指出：ISHY是一种非常异质的疾病，存在相互矛盾的数据，可能包括具有非常不同的遗传和病理生理背景以及临床特征的个体。不少研究表明，肥胖、男性、高盐摄入和吸烟都与较高的ISHY发生率相关。相比之下，一些调查已经确定了亚组(更常见的是高个子男性、不吸烟者和积极运动的人)，在这些亚组中，ISHY与危险因素无关，存在外周血压的脉压差增大而中心动脉血压正常的情况。这种低风险的情况被称为假性收缩性高血压。“如果可获得的，可以通过中央动脉压测量来识别ISHY(IIC)。”

对ISHY患者的临床评估应考虑WCH的可能存在，由于经常出现白大衣现象，建议诊室外血压测量（IC）。

如果确诊为ISHY，评估中心血压、其它的中心血流动力学参数和动脉扩张性可以提供额外的有用信息，尽管中心血压缺乏区分正常和高值的记录截点值。

欧洲新指南推荐：患有ISHY的年轻人应该接受关于改变生活方式的建议，特别是在超重的情况下戒烟、限制钠（NaCl）和低热量饮食。此外，他们需要密切的随访，因为随着时间的推移，那些具有高中心动脉压的人容易发展为持续的收缩-舒张高血压。对于存在诊室高血压、高中心动脉压和其他危险因素的个体，应考虑药物治疗 (IIC) 。

据报道，在一般成人人群中，IDH患病率在2.5%至7.8%之间，在30至39岁之间达到高峰，在50-60多岁下降，70岁以上几乎没有病例。IDH患者普遍较年轻，为男性，烟酒消费较多，在超重和肥胖人群中更为常见，糖尿病患者较多。

一项针对107599例患者的队列研究发现，虽然CV事件与收缩压之间的关系与年龄无关，但CV事件与舒张压之间的关系仅在<50岁的患者中具有显著性。一项包含489 814名参与者的15项队列研究的荟萃分析[893]以及ABPM诊断IDH的IDACO研究结果证实了这一点。总之，IDH是主要发生在年轻人中的心血管危险因素。

与老年高血压患者动脉粥样硬化、容量超负荷及大动脉硬化的特点不同，中青年高血压患者的外周阻力增高，但多数患者动脉弹性未见明显异常。中青年患者的高血压更有可能是IDH，相对正常的动脉弹性可以吸收由心脏搏动增加引起的额外压力，导致总体外周阻力增加和DBP升高。

新版欧洲高血压指南认为，由于IDH与不良CV结果相关的证据在年轻患者中比在老年患者中更为明显，因此可以考虑对年龄<50岁的患者进行降压药物治疗。“尽管没有专门的随机对照试验，IDH的降压药物治疗应遵循一般治疗策略(IIC) ”。不过又指出，“尽管在早期降压治疗试验中，高血压患者的入组主要基于舒张压水平，但治疗同时降低了舒张压和收缩压，并且无法区分一种降压与另一种降压的效果。”但我国学者对此持不同意见。

已有的相关研究的证据表明，交感神经系统（SNS）的活性增加是中青年高血压的重要机制。早期血压升高常伴有心率升高（SNS活化的生物标志）。在对158位中国高血压患者的研究中，发现血浆肾素活性和血管紧张素-II随着年龄的增长而降低，这表明RAS活跃可能是中青年患者高血压发病的另一个重要机制。

“2019中青年高血压管理中国专家共识”推荐：根据中青年高血压的这些病理生理学特征，β受体阻滞剂对SNS的抑制作用，以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）对RAS的抑制作用，可能有助于中青年高血压患者的血压控制。由于糖尿病患者对糖或脂代谢的潜在影响，在与利尿剂合用时应谨慎使用β-受体阻滞剂。但是，β受体阻滞剂可用于年轻的高血压患者，尤其是那些具有明显SNS激活的患者（例如，静息心率>80次/分钟）。

β受体阻滞剂和ACEI/ARB可作为中青年高血压患者的首选；若心率＞80次/分，可优选β受体阻滞剂；若心率≤80次/分可优选ACEI/ARB。药物联合治疗时可优选ACEI/ARB+β受体阻滞剂或ACEI/ARB或β受体阻滞剂+CCB/噻嗪类利尿剂