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直到目前，在我国人口平均寿命以下恶性肿瘤死亡原因中，肝癌仍然排在第一位。根据2019年的数据，如果没有良好的病程管理，我国现在的乙肝病毒感染者中，32%的男性感染者和9%的女性感染者，将在75岁之前死于肝癌，过早死亡人数加起来将达到2000万。
文 | 黄琳
国家卫健委近日发布的2021年卫生健康事业发展统计公报显示，2021年全国甲、乙类传染病发病人数最多的是病毒性肝炎，共有1226165例， 比前一年增加了近9万人。
病毒性肝炎，也叫传染性肝炎，常见的类型有甲、乙、丙、丁、戊五种，其中乙肝对我国人群的健康影响最大，用复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防科主任郑莹的话说，“乙肝最麻烦！”原因有二：乙肝在我国发病率很高；一些乙肝患者可能会发展成肝癌。我国的乙肝患者数量庞大，占了全球的一半。郑莹介绍，全国目前乙肝表面抗原（HBsAg）阳性患者高达1亿3千万，其中，慢性乙肝患者有8000多万，乙肝病毒携带者大约有5600万。
目前，我国临床上对慢性乙肝患者和乙肝病毒携带者的界定是，乙肝患者一般指长期携带乙肝病毒，又出现了肝功能异常，且肝功能异常的原因与乙肝病毒所致症状密切相关的人。乙肝病毒携带者，则一般是指携带了乙肝表面抗原阳性持续6个月以上，但少有肝病的症状与体征，肝功能正常的人。因为慢性乙肝患者多无症状，“乙肝病毒携带者”更是既无症状，肝功能检查一般也显示正常 ，因此，这类人群很少会主动就医检查。所谓的肝功能正常，一般是用丙氨酸转移酶(ALT)作为指标，数值越低，说明肝脏越健康。在我国，ALT数值0-40U/L都被视为正常范围。复旦大学上海医学院内科学教授、博士生导师杨秉辉教授说，乙肝病毒携带者的ALT值一般都没有超过40 U/L，加上没什么具体症状，肝功能正常，过去医学界的主流观点是，没有保肝治疗的必要。
然而，杨秉辉说，随着研究的深入，医学界越来越意识到这种理念需要调整。研究发现，有相当高比例的乙肝病毒携带者，尽管显示其肝功能正常，但肝脏也在发生病变。他建议，即便丙氨酸转移酶低于40 U/L的正常值，但如果男性大于30 U/L、女性大于19 U/L，就要考虑抗病毒药物治疗了。
《小伟》剧照
总之，对乙肝病毒携带者来说，最好半年去医院检查肝功能状况，做好对疾病的监测。杨秉辉描述的是一种相对理想的肝炎携带者管理状态，但郑莹教授说，事实是，中国目前依然有1亿左右的乙肝感染者和慢性肝炎患者没有获得良好的管理，有较大的可能性发展成肝癌。
没有获得良好管理的原因有几个方面。比如因为没有任何症状，一些人根本不知道自己感染了乙肝病毒；比如，无论肝炎患者还是肝炎病毒携带者，最好每半年都要做一次乙肝筛查，但不少患者做过一两次后，觉得自己没有什么问题，就不再坚持做了；再比如，即使有一些患者已经出现肝炎症状，但治疗和临床观察是长期的过程，很多患者也无法坚持。慢性乙肝患者一旦不能管理好病情，就可能发展为肝硬化，再发展为肝癌。数据显示，目前在我国癌症导致的死亡原因中，肝癌位居第二，在全国人口平均寿命以下恶性肿瘤死亡原因中，更是排到第一位。而我国85%的肝癌是乙肝病毒感染所致。
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据海军军医大学曹广文教授等人2019年的研究，按照目前的病程管理，我国现在的乙肝病毒感染者中，32%的男性感染者和9%的女性感染者，将在75岁之前死于肝癌，过早死亡人数加起来达到2000万。当然，并不是肝癌一定导致过早死亡。实际上，近年来我国的肝癌诊疗水平上升很快，肝癌患者的整体生存率明显在提高，但是和西方发达国家相比，仍然有较大差距，最主要的原因是，到医院就诊的肝癌患者，大多数是晚期病人。郑莹说，从临床数据看，到医院就诊的肝癌患者中，有80～90%的人已是晚期，即便接受积极的抗肿瘤治疗，5年生存率也不超过5%。也因此，在今年的世界肝炎日科普活动中，郑莹和复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科的王鲁主任、赵一鸣副主任都只聚焦一个话题：肝癌的早期筛查。“原因很简单，首先是慢性肝炎，尤其是乙肝病毒和肝癌的发生密切相关；其次，肝癌的早期筛查直接影响患者的生存率。”郑莹说。王鲁教授有一个印象深刻的母子就诊故事。这位母亲是在王鲁教授的门诊求医后，确诊晚期肝癌的，确诊时已经发生了转移，所以预后较差。在询问病史的过程中，王鲁发现她有多年乙肝病毒感染的历史，立即询问其他家庭成员的情况，结果了解到她的儿子出生时没有接种乙肝疫苗，目前也是慢性乙肝患者，且有明确的肝硬化。
于是，王鲁建议她儿子来医院进行相关检查，结果确诊是肝癌，幸好发现是早期，儿子治疗效果很好。王鲁说，那对母子的就诊经历让他再次意识到肝癌早筛的重要性。王鲁还特别提到，“肝癌目前并没有遗传倾向的证据，这个病例中儿子得肝癌的主要原因是，先天携带的乙肝病毒感染经过多年发展为肝硬化，最终导致肝癌的发生”。在日本，因为早筛做得较好，有60%的肝癌患者在癌症早期就能确诊，五年生存率达到43%，中位生存期也达到1500天，是我国患者的5倍。日本肝癌能在早期确诊，与日本对肝炎患者的管理体系有关。上世纪80年代，日本就开始在乙肝和丙肝感染者中推广甲胎蛋白加影像学（主要是B超，有的也用CT和核磁共振）的筛查。2009年开始，日本所有诊所和公共卫生机构都向全民提供免费的乙肝和丙肝病毒感染检测。郑莹认为，日本提供了一个较好的做法。具体到我国的情况来说，我们需要在现有的管理机制上找到一个可行的办法。
2005 年，新生儿免费接种的政策在中国落实，所有新生儿都能确保获得乙肝疫苗的接种，加上此后各项切断乙肝母婴传播的措施，如今感染病毒性肝炎的年轻人已经越来越少。但病毒性肝炎并不是导致肝硬化，进而导致肝癌的唯一原因。在国家卫生健康委办公厅印发的《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中，就已强调各种原因引起的肝硬化是肝癌的高危对象，其中就包括和生活方式极大的酒精性肝炎，以及非酒精性脂肪性肝炎（即脂肪肝）引起的肝硬化。
脂肪肝和酒精性肝炎，尽管目前病因还不很明确，但医学界共识是，它们和我们的饮食习惯、运动方式、工作压力有关，通过管住嘴，迈开腿，戒酒等方式将是预防关键。
另外，除了一年一次的全面体检外，有慢性肝炎患者，尤其是乙肝病毒感染者，一定要坚持每半年到医院检查或复查。
排版：小风 红蛋/ 审核：同同
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