自新冠病毒在全球范围内传播，已有6500万甚至更多的人依然在承受新冠长期后遗症（Long COVID，或长新冠）的折磨【1】；长新冠已经成为人类不得不面对的严重的临床问题。近两年来，美国国立卫生研究院（NIH）已经投入了11.5亿美元从事长新冠研究，却成效甚微【2】；最主要的问题就是：长新冠的发生机制尚不明确。在已有的证据中，长新冠发生的机制包括新冠病毒急性感染所致的持久器官损伤、新冠感染后诱导的自身抗体所致等。但亦有学者发现，在某些病例中检测到持续存在的新冠病毒，这引起更多科学家的关注和疑问：新冠病毒有没有可能存在持续性病毒存储（persistent reservoir）、并由此导致持续的症状？2023年7月，Dr.Yao及其临床研究组在新英格兰医学杂志 Evidence（NEJM Evidence）发表题为“Long-Term Dysfunction of Taste Papillae in SARS-CoV-2”的论文；他们通过对COVID-19后数月乃至一年半仍持续丧失味觉患者的长期随访及组织活检，发现1）持续性味觉异常可能与新冠病毒在人味觉乳头中长时间低剂量持续存在相关；2）即使在有些患者中症状可能持续长达一年半，但是伴随着病毒的清除及局部味蕾细胞的恢复味觉最终会恢复。这意味着有可能通过抗病毒疗法来解决一些COVID-19后持续的症状。味觉完全丧失（ageusia）、部分味觉丧失（hypogeusia）和/或味觉扭曲（dysgeusia）常发生于COVID-19的急性感染早期。尽管急性症状恢复，SARS-CoV-2核酸检测（PCR）也已经转阴，然而味觉改变的症状仍可能在人体内持续数月甚至一年以上。为了研究潜在导致持续味觉症状的病理学机制，该课题组对那些急性感染期发生急性味觉障碍后持续不能恢复至感染前状态的患者进行了随访活检研究。研究者发现，新冠病毒可以小剂量地残留于长新冠患者的味蕾组织中持续存在多达一年 (主要残留在基底细胞层和上基底细胞层）。▼下图展示了两名患者的病毒荧光染色切片（红色为）：一名52岁女性在核酸检测阳性后63周（一年零4个月），另一名45岁女性在核酸检测阳性后40周（图1B1和1B2），其上皮细胞含有SARS-CoV-2的刺突蛋白（绿色）和核衣壳蛋白（红色）。针对刺突蛋白序列的基因组正链RNA的RNAscope反义探针和针对ORF1ab负链RNA（用于证明病毒复制）的正义探针显示，在首次核酸检测呈SARS-CoV-2阳性后14、17和40周，三名患者的味觉乳头中存在复制病毒（图1C、1D和1E），但病毒的复制水平较急性感染期间显著降低（下图1F，核酸检测阳性后第14天）。在急性阶段，嗅觉和味觉障碍患者发展出高功能的病毒特异性CD4和CD8 T细胞。研究者在11名长新冠患者的味觉乳头中发现了持续存在的免疫反应，主要表现为CD8 T细胞和炎症因子IL-1b的增加（图2）。正常健康人寻味乳头的上皮层通常只有及其少量（0.4％）的CD8 T细胞。然而与健康个体相比，在长新冠患者中上皮内CD8 T细胞数量增加了近10倍。但同时在对患者跟踪活检发现，伴随着临床症状的缓解，这些CD8 T细胞也逐渐减少或消失（图2D）。虽然这些浸润的CD8 T细胞的抗原特异性尚待确定，但这些发现表明新冠病毒持续存在期间免疫反应也持续存在。即使是少量残留新冠病毒仍然可诱发局部组织的免疫反应。人体免疫反应是一把双刃剑， 它既可以清除残留病毒人体受感染及损害器官得以恢复， 但同时在高反应期间其实对组织本身有一定程度的损害，在大多数无免疫缺陷或免疫系统疾病的情况下，免疫反应对人是利大于弊的。该研究组在对长新冠患者的味蕾组织进行进一步研究中发现，这些患者的味蕾组织结构受损，但当残留病毒的消除后，组织结构得以恢复，同时临床症状也随之缓解。健康味觉乳头中一般含有一个到三个味蕾。但该研究中有56%长新冠患者活检中未发现任何味蕾。在剩于44%中，味蕾虽然存在，但其数量显著减少，同时它们的组织形态发生了显著变化。长新冠患者的味蕾变小，形状扭曲不规则，并且含有非常少的味觉感受器细胞，这些细胞与正常味觉感受器细胞相比也较小（图3A1，H&E染色示例）。基底细胞的排列无序，并且大小不一，核的形态也不典型（图3A1）。令人惊喜的是，随着一些患者味觉感知的恢复，他们的味蕾也恢复到了健康的形态（图3B2至3B4和3C）。这些形态学变化存在于所有参与该临床实验的年龄组和性别的患者。同时研究者观察到，新冠患者的负责味觉传导的神经丝的也受到一定程度的损坏（图3D)。在恢复阶段，他们捕捉到神经丝重建，形成味蕾与基底膜中的神经丝之间的连接（图3E）。这显示味觉神经传导受损及重构与临床症状的恢复息息相关。有趣的是，在一些患者的随访活检中，病毒持续存在是不均匀的（即一个味觉乳头可能仍有病毒残留，而相邻的可能已经清除）（图4）。如下图四结果来自于一位70岁女性患者，她在核酸检测阳性后34周仍然存在味觉（和嗅觉）丧失，在核酸检测阳性后50周，她的味觉感觉开始有所改善，研究者在其一个味觉乳头中发现刺突蛋白和核衣壳蛋白，该乳头基底细胞和味蕾也呈现形态异常（图4A1至4A3）。同时，没有病毒的相邻味觉乳头组织结构规则，同时味蕾也恢复。结果显示残留病毒的清除存在不均一性， 需要一定的恢复时间，同时也因人而异，但一旦病毒消除后组织恢复重建同时临床症状也得以缓解。该文章首次揭示了与长新冠患者味觉障碍相关的持续SARS-CoV-2、免疫反应以及寻味乳头中互基膜神经纤维丧失和味蕾结构紊乱的病理学证据。味觉感知的恢复表现为病毒在部分寻味乳头中随机存在，而相邻的寻味乳头则没有病毒。最重要的是，该研究组观察到在16例中有6例恢复了正常的寻味乳头细胞结构，并且即使在经过味觉功能障碍持续了超过11个月的患者仍然可以恢复正常的味觉功能。该研究组推测长新冠患者中味觉感知变化的原因是来自持续局部病毒存在及其相关免疫反应的味蕾组织中病理学变化。该文章发现，有患者味蕾组织即使在急性感染后长达63周仍残留少量新冠病毒，病毒存在于基底细胞层和上基底细胞层。持续性感染可诱发由CD8 T细胞介导的细胞毒性免疫反应，味蕾核心组织和上皮层的神经丝受到破坏。然而，当病毒清除后，味蕾及其传导神经恢复正常的组织结构形态。这意味着早期抗病毒疗法来解决一些COVID-19后持续的症状。7月31日，美国NIH启动并正在开放 2 期临床试验（RECOVER研究）的招募，该试验将评估至少四种治疗长期新冠肺炎的潜在治疗方法，预计在未来几个月内还将进行额外的临床试验，以测试至少另外七种治疗方法。治疗方法包括药物、生物制剂、医疗设备和其他疗法【4】。第一项干预措施将测试比用于治疗急性新冠肺炎的更长剂量的抗病毒药物 Paxlovid（尼马曲韦和利托那韦）的治疗方案，看看它是否可以改善长新冠患者的症状。本研究结果显然为抗病毒治疗提供了必要的依据。希望该研究结果及未来对长新冠的后续随访及治疗有进一步的帮助，让广大长新冠患者恢复正常有序的生活状态。Dr. Yao及其团队的研究，显然是一项极具创新性和突破性的结果。
研究者首次通过长期随访+活检结果，验证了科学家们长期假设的问题“新冠病毒的持续储存，是否是长新冠的机制之一”，并由此引发了对于长新冠的关键治疗：抗病毒治疗。怀着激动的心情，Mark博士分别采访了本研究第一作者Dr. Yao和一直从事新冠病毒研究的王宇歌博士。
王宇歌博士盛赞了本研究提供的最新证据，尤其从机制解释到临床处理的促进作用；同时提出了“做病毒分离培养是判断是否真的有复制病毒持续存在的金标准”。
在与Dr. Yao的电话中，Dr. Yao分享了这个研究的过程，受限于组织取材及运输的安全性、及新冠病毒培养需要IV级实验室条件，所以确实无法做病毒分离培养；不过本研究显示了新冠病毒在某些组织中有长期少量残留、但被抑制的结果。Dr. Yao认为本研究最大的价值是：通过长期随访并获得珍贵的活检样本，首次观察到了这些少量残留的病毒可以清除，机体得以恢复。本研究也由此为长新冠的治疗提供了新的依据。对于刚刚启动的长新冠抗病毒治疗，Dr. Yao也同样遗憾于NIH在经过两年才最终发起了二期临床试验，之前最大的困境就是长新冠的机制不清。本研究显然提供了非常好的抗病毒治疗的依据。但Dr. Yao也强调，长新冠的抗病毒治疗宜更早进行；并且需要积极寻找提示有病毒残留的生物标记。基于本研究结果，我们也建议以后不再用新冠长期后遗症的中文说法，而是用长新冠。一方面是与英文的Long COVID相对应，同时也是由于：新冠长期后遗症更多意味着新冠病毒彻底清除，但组织脏器受损或者诱导了自身免疫应答，所以残留有后遗症；这种实际上更难恢复。（这是我们之前的认识）
长新冠则更多意味着，除了机制多样的新冠持续症状，部分患者中本次新冠感染并没有完全终止，甚至部分患者的部分组织脏器中残留有少量病毒；在机体免疫功能正常的情况下，这些病毒是可以被机体清除、或者在抗病毒药物的帮助下清除这些病毒。（这是我们最新的理解）参考文献
【1】 https://www.nature.com/articles/d41586-023-02121-7
【2】 https://www.nature.com/articles/d41586-023-02472-1
【3】 https://evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDoa2300046
【4】 https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-launches-long-covid-clinical-trials-through-recover-initiative-opening-enrollment
本期编辑：Henry，微信号healsan。助理：ChatGPT
Hanson临床科研团队，在美国的七位生物医学科学家主持并任独立理事。通过大数据分析，分享生物医学前沿、探索对临床科研的启发；通过文献计量分析，把握技术新进展、解析生物医学发展趋势；交流SCI论文撰写、课题设计规范。
Hanson临床科研，只提供以数据为基础的客观报告，及专业、独立的思考。
👆，科技为更多的患者带来新的生机和希望。
更多阅读：
（点击👆图片，进入自己感兴趣的专辑。或获得点击“资源”，浏览本公众号所有资源。）
