突发上肢麻木、口齿不清，女子确诊急性脑梗，病因却经历两次反转！

01

青葱岁月——年轻王乂的问诊

那年，年轻的心内科医生王乂还在神经内科轮转。

护士站传来了声音：“王大夫，1床来病人了！”

王乂立即回应道：“好的，我马上过去！”然后他一手拿着小本子、一手拎着查体包，收拾起热情和兴奋，起身向护士站奔去。

此时的王乂还没有诸如“王叉”之类的绰号，唯有血气方刚、锐意进取。

王乂很快就问完了病史。

患者76岁女性，我们姑且称她为“张大妈”。（对，笔者在起名字方面就是这么思维贫瘠 ）

张大妈“高血压”病史有20余年，长期药物治疗，血压控制理想；“右下肢静脉曲张”病史3年，并行“大隐静脉结扎术”；这些疾病对张大妈的日常生活并没有多大影响。

3小时前，张大妈一如既往出门跟老伙伴们聊天、遛弯儿，突然出现右上肢麻木、口齿不清。这下可把老伙伴们吓得不轻，一时之间竟想不到好办法，只能让张大妈快回家歇歇，这实在不是一个好主意。所幸10分钟后，张大妈的症状完全消退，整个过程中没有四肢抽搐、头痛等伴随症状。

1小时前，病魔故技重施，张大妈又出现了持续10分钟的右上肢麻木、口齿不清。

症状再次缓解后，张大妈这才“舍得”打电话告知自己的儿子，经历一阵劝说后才极不情愿地来医院就诊。

这也怨不得她，无数老人延误就诊就是因为这个原因，怕给子女添麻烦。

急诊大夫为张大妈急查颅脑CT，排除了脑出血，开单收住神经内科，张大妈就成了王乂的患者。

02

独辟蹊径——王乂的别样见解

张大妈目前没有任何后遗症状，查体也没有发现阳性体征。

王乂首先判断张大妈为“短暂性脑缺血发作”，需要与“急性脑梗死”相鉴别，在给予抗血小板聚集、他汀等药物治疗的同时，预约颅脑磁共振（MR）检查。

王乂医生内心os：嗨，这不跟冠心病的治疗差不多嘛，只不过一个预约MR，一个预约CAG（冠脉造影）。

次日，颅脑MR+颅脑MRA+颈部MRA结果回报，发现“多发腔隙性脑梗死及软化灶，左侧部分为新近梗死，脑白质疏松症，脑部及颈部MRA未见明显狭窄及扩张。（图1）”据此，进一步确诊为“急性脑梗死”。

图1 颅脑MR

检查行云流水，诊断层层递进。

王乂却不满足于此，他还有别的想法：根据局部脑组织发生缺血坏死的机制，可以将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、血流动力学机制所致的脑梗死。虽然患者老年女性优先考虑脑血栓形成所致的脑梗死，但患者活动中急骤起病，仍需要排除脑栓塞。

既然要考虑脑栓塞，那栓子来于何处？王乂的分析如下：

嗨，这不跟心内科的治疗差不多嘛。

心内科出身的王乂继续这样想。

03

踌躇满志——病因的初次逆转

超声检查果然有收获：

右心发泡试验在第7个心动周期可见少量微泡进入左心，呈持续性，考虑肺动静脉瘘（图2）。

图2 右心声学造影

右心声学造影主要用于鉴别有无右向左分流，右心房完全显影后3-6个心动周期内左心腔有微泡显影可认为存在心内分流，比如卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损；当超过6个心动周期左心腔才有微泡显影则考虑其他来源，比如肺动静脉瘘、动脉导管未闭等。

而且在右心声学造影时，肺动静脉瘘的微泡显影具有其独特性：静息状态下左心腔内即可见大量为微泡，往往不受Valsalva动作影响，微泡持续存在。

这下可把王乂激动坏了！王乂以为，即便是有右向左分流的原因也应该是“卵圆孔未闭”，毕竟发病率可高达25%，而肺动静脉瘘的发生率就要小的多，仅有38/100000。

肺动静脉瘘好发于两肺叶的下叶和中叶，大多是先天性，50%-60%的患者伴有遗传性出血性毛细血管扩张症，女性发病略高于男性，常在青少年时期出现症状；后天因素与肺部创伤、寄生虫、肝硬化、感染等相关。肺动静脉瘘是动脉闭塞的潜在危险因素，未经治疗的肺动静脉瘘患者缺血性卒中发生率≥25%。

张大妈显然没有遗传性出血性毛细血管扩张症，更不属于青少年，若能诊断肺动静脉瘘，并借此找到脑梗死的原因，实属罕见。

王乂踌躇满志，内心盘算好了“多学科合作的优势”、“心内科的独到见解”等多种成功宣言，觉得自己终于可以大秀一把了。

张大妈的儿子也觉得这个小王大夫能力不错、未来可期，这让王乂有些飘飘然。

王乂啊，你可知道萧伯纳曾说过“人生有两大冰川，一是心灰意冷，一是踌躇满志。”

王乂啊，你这艘小船马上就要接连触冰。

04

心灰意冷——病因的再次逆转

要确诊肺动静脉瘘，仅凭心脏超声是不够的，毕竟部分健康人群也可以存在生理性I-II级肺循环来源微泡，CTA才是无创诊断肺动静脉瘘的首选方式，血管造影是诊断肺动静脉瘘的“金标准”。

王乂立即安排了下一步检查：胸部CT、肺动脉+静脉强化CT，结果却让王乂傻眼了！

肺动脉、肺静脉及左心房-左心耳未见明显异常，左肺门上方软组织肿块影，边界欠清，不光整，最大截面43mm×40mm，密度尚均匀，增强扫描呈轻度强化，其内可见血管穿行并相应肺动脉变窄，考虑中心型肺癌可能大……（图3）

图3 胸部CT

排除肺动静脉瘘，考虑中心型肺癌！王乂一时间不知如何跟患者家属交代。

看来右心声学造影所见的少量微泡可能为生理性所致，右向左分流被排除，反常性栓塞的依据不足，浸润性肿瘤破坏血管的癌栓可能性更高！

如何能避免陷入王乂同样的误区？青年隐源性卒中患者反常栓塞比例较高，合理掌握RoPE评分等方法，可帮助我们提高反常栓塞诊断的阳性率（表1）。

表1. RoPE评分

张大妈的儿子得知了检查结果，一时之间也难以接受：张大妈在3年前因“静脉曲张”做手术时，查过胸部X线未见异常，没想到3年后查胸部CT，却发现这么严重的问题。（图4）

图4 3年胸部X线

王乂安抚了家属，再联系肿瘤科会诊，会诊建议张大妈在停用抗凝及抗血小板药物1周后再行肺穿刺或支气管镜检查。

但是张大妈的儿子却说：我们先出院调养一下吧，等以后再来查。

王乂再也没见到张大妈。

05

和光同尘——心内科大夫王乂

行文至此，故事结束，王乂停下了敲打键盘。

现在的王乂是更纯粹的心内科大夫，其他专业的知识也越来越淡薄，那份冲动也被时光逐渐消磨，护士们更不再称呼他“王大夫”了，而是称呼他为……

此时，护士站传来了声音：“王叉，1床来病人了！”

王乂嘟囔着：“刚写完稿子，我去！”然后他扒拉出一张单面用过的A4纸，挂拉着听诊器，瞅一眼表上的时间，晃起身向护士站挪去。

参考文献：

[1]马为,杨颖,吴永健等.卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2023,31(01):4-11.

[2]左佩,李艳萍.肺动静脉瘘致反常脑栓塞一例[J].中国脑血管病杂志,2020,17(02):83-85.。

[3]高龙,闫海丽,吴越,等. 血管内栓塞治疗肺动静脉瘘2例[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(4):400-403.

[4]郑璐璐,王先文,钟旭,等. 肺动静脉瘘相关缺血性脑卒中5例分析[J]. 中华神经科杂志,2023,56(6):661-665.