崩溃！GTA早产儿在ICU竟被喂错母乳感染，氧气管脱落

2022年5月10日，密西沙加居民Gabriele Forneris的女儿在Trillium医院早产，体重不到2磅。

医疗记录显示，，她出生后，呼吸困难，需要插管，但在某个时候，导管脱位，导致氧气水平下降到低于建议水平。到了7月，她的状况有所改善，然后被转移到圣约瑟夫医疗中心接受进一步治疗。

根据记录，就在那里，她被喂食了错误的母亲的母乳。

接连两次事故，让Forneris一家人对医院失望至极。

Forneris表示，在女儿入院期间，他和妻子没有被告知所谓错误的全部程度。在差不多一年后，他们才通过自己要求的医疗记录，才完整地了解了整个经历。

Forneris说：“说到底，你应该相信医生，这也是我们所做的。”他补充道：“我再也不想去医院了，而且我们当然再也不能要一个孩子了。我们怎么能做呢？”

Trillium医院接受记者采访的时候表示，对于Forneris的女儿出生和插管的事情，他们不能对病人信息发表评论，但在这种情况下，他们会与家庭广泛合作，“倾听并理解他们的关切，为他们的经历道歉，并采取适当的措施，确保我们照顾的人的健康和安全。”

至于婴儿被喂食了感染的母乳的事情，圣约瑟夫医疗中心向发表声明，为错误道歉，并表示他们“采取措施从这次经验中学习，并审查流程”。

关于两家医院在婴儿护理方面缺乏与家庭沟通的问题，两家医院均未回应。

CTV查阅的Trillium医院记录显示，用于给Forneris的女儿插管的导管在放置当天脱位。

在Forneris家庭录音并由CTV审核的一次与儿科医生的交流中，可以听到医生说，插管在插入时是正常的，但“在此后的某个时候，气管插管肯定脱落了”。

儿科医生接着坚称，婴儿“一直都得到足够的氧气”。

然而，几乎一年后从Trillium医院获得的记录为Forneris家庭提供的信息表明情况可能并非如此。

文件显示，Forneris的女儿在出生后的前几个小时，氧饱和度记录远低于建议的95%，在最低点下降到了78%。据多伦多儿童医院的网站介绍，在儿童中，氧饱和度低于95%（也就是低氧血症）就需要引起关切。

在录音中，Forneris记录了医生解释说，他们的宝宝的风险因素很低，因为捐赠者母亲的风险因素也很低。

他的话中可以听到：“您的宝宝没有风险。”“但是，如果您真的想的话，我们将不得不要求做血液检查。”

Forneris说，当时他对巨细胞病毒（CMV）一无所知，因此不知道该问什么。

“为什么我们必须坚持要求（进行血液检查）？为什么他们没有坚持？” Forneris后来在接受采访时说。

Forneris说，这次谈话让他感到不安，因此他请求转院到密西沙加的Credit Valley医院。

在2022年7月15日，他们在Credit Valley医院得知，医疗人员告诉他们Forneris的妻子的血液检查结果显示没有感染。他们还通过电子邮件被告知，另一个母亲没有活动性感染，但她的检查结果表明她过去曾感染过。

在这个时候，Forneris说他女儿的健康状况再次开始恶化，她不得不在短短两个多月内第二次接受氧气治疗。

医疗记录显示，2022年7月17日，婴儿的CMV检测呈阳性。经过数周的氧气疗法，婴儿再次开始康复。

直到将近一年后的2023年5月，家庭收到了完整的传染病记录，记录表明在混淆母乳期间，另一个母亲的血液检查确实呈阳性，表示她最近感染过。

Forneris说，当他收到这份报告时，他不仅对医院工作人员的缺乏沟通感到震惊，而且他的女儿很可能在整个在圣约瑟夫医疗中心的住院期间都被感染。

“他们为什么不告诉我们？我们在新生儿重症监护室，抱着我们的孩子，我们没有采取预防措施，那里还有其他脆弱的婴儿，”Forneris说。“我和妻子都暴露在风险中，我们与许多其他孩子有过接触。”

尽管圣约瑟夫医疗中心在向CTV发表的声明和给家庭的一封信中承认并为混淆母乳事件道歉，但他们没有回应CTV新闻多伦多的问题，为什么可能没有告知他们另一个母亲的正在感染活跃期。

医院的一位发言人在书面声明中表示：“在这个案例中，我们与家庭密切合作，以了解他们的关切，确保我们照顾的人的健康，并为所发生的事情以及造成的困扰表示道歉。”

Forneris家庭表示，截至8月1日，尽管他们多次试图促成对话，医院尚未与他们讨论母亲的阳性检测结果。

Forneris说：“当你有顾虑时，你必须大声说出来。”“这是我们必须告诉公众的事情，因为我们没有问足够多的问题，我们的孩子在整个时期都没有接受到抗病毒治疗。”

在圣约瑟夫医疗中心的经历之后，Forneris家庭向多伦多公共卫生部、安大略护士学院（CNO）和安大略医师和外科医师学院（CPSO）提出了投诉。

在调查结果中，CPSO承认了错误的喂养和缺乏沟通，但对主管儿科医生没有采取任何行动，表示一旦发现混淆，就会进行适当的检测。

尽管儿科医生确保了检测的进行，但“（他们）没有具体指明谁要对这些结果进行跟进。”

“考虑到委员会无法确定发生了什么，但同时认识到适当的测试确实进行了，并且结果已经传达，委员会不会采取任何行动，但借此机会表达了对被投诉人的期望，正如所有医生一样，会牢记与其他卫生保健提供者进行沟通的重要性，”他们写道。

学院发现，错误以及随后的缺乏沟通，明显引起了“家庭的显著焦虑，可能引发了整个过程”。

在采访中，多伦多公共卫生部没有就投诉的进展发表评论。安大略护士学院尚未完成调查。

加拿大儿科学会胎儿和新生儿委员会主席、实践中的新生儿专家Dr. Michael Narvey认为，卓越护理的核心是透明和协作。

Narvey在周四的一次采访中说：“婴儿的家庭不是访客。他们是重要的护理提供者，这是一个重要的观念改变。”

Narvey支持共享决策模式。他解释说：“这意味着，您向家庭呈现信息，探讨他们的价值观 - 例如，他们的宗教信仰 - 您进行对话，听取他们的观点，考虑相关历史，然后共同决定（治疗方案）。”

他说，如果沟通受到威胁，患者、家庭和医疗保健专业人员都将遭受损失。

纳尔维说：“主要的后果是信任破裂，当家长感觉到有些事情没有与他们分享时，会引发‘还有什么是我没有被告知的？’的想法，这可能会导致怀疑。”他说：“从业人员还可能变得多疑，他们会担心会受到过多的批评或质疑。”

这位新生儿专家补充说，没有任何情况下应该向家庭隐瞒有关他们婴儿健康或护理的信息。

他说：“也许如果工作人员认为等待与家人面对面交谈是合适的，可能会有几个小时的沟通延迟。”

但他表示：“不，最终，我们永远不应该对家庭隐瞒信息。”

在Forneris的案例中，他认为开放的沟通和透明度可能会改变女儿在出生后的头几周的治疗进程。

据记录显示，就在本月初，刚刚一岁的婴儿在婴儿听力测试中未达到标准。低氧水平和CMV感染都可能导致婴儿听力受损，虽然这在早产婴儿中很常见。

尽管Forneris表示他永远不会知道损害是否是她新生儿经历的结果，但他表示他感到心碎，因为他之前没有得到完整的情况说明。

“在九月，我的孩子应该去托儿所，但我们怎么能离开她呢？我的妻子受到了创伤，她不会离开（孩子）。”

他说：“我的妻子，她已经崩溃了，但我有力量来谈论这件事，我只想知道真相，并告诉公众真相。”

“没有家庭应该经历这一切。”

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来源: qq

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