大多伦多医院给新生儿喂错陌生人母乳!导致感染!父母1年后才知道更多隐情
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去年夏天,大多伦多地区密西沙加一个家庭的早产儿在接受新生儿重症监护期间,因院方食物导致低血氧症,还被喂食了陌生人的母乳并引起感染,但他们说,归根结底,是多伦多地区医院的工作人员缺乏沟通,“永远地粉碎了”这个家庭的信任。
2022年5月10日,加布里埃尔·福内里斯(Gabriele Forneris)的女儿在Trillium医院早产,体重还不到2磅。多伦多CTV新闻同意不透露她的名字。
根据多伦多CTV新闻查看的医疗记录,孩子出生后呼吸困难,需要插管,但插管不知道什么时候脱落了,导致她的氧气水平下降到建议水平以下。
到7月,她的病情有所好转,随后被转到圣约瑟夫保健中心(St. Joseph’s Health Centre)接受进一步治疗。
根据记录,她就是在那里被喂错了母乳。
尽管这两起事件也给这个家庭带来了“精神创伤”,但他们表示,两家医院的工作人员在孩子护理方面的缺乏沟通,才是破坏他们对医疗系统信任的真正原因。福纳里斯说,在女儿入院时,他和妻子甚至没有被告知这些被称作是错漏行为的全部情况。
与此相对,他们说,直到今年春天,也就是将近一年后,他们自己要求医院提供医疗记录后,这家人才对这段经历有了一个全面的了解。
“说到底,你应该相信医生,我们原本是这么做的。”他说。
“(但现在)我再也不想去医院了,我们当然也不能再生孩子了。我们怎么敢呢?”
当记者联系到福纳里斯女儿出生并插管的Trillium医院寻求置评时,该医院表示无法对患者信息发表评论,但在这种情况下,它会与家属广泛合作,“倾听并理解他们的担忧,为他们的经历道歉,并采取适当措施,确保我们照顾的人的健康和安全。”
给婴儿喂食了受感染的母乳的圣约瑟夫健康中心在给多伦多CTV新闻的一份声明中为这一错误道歉,并表示已“采取行动,从这次经验中吸取教训,并进行审查”。
两家医院都没有回应有关在婴儿护理方面缺乏与家人沟通的问题。
父母:“为什么不说?”
多伦多CTV新闻查看了Trillium医院的记录,内容显示用于给福纳里斯女儿插管的管子在安装的当天就脱落了。
在与一名儿科医生的交流中,可以听到医生说,插管在插入的时候是到位的,但“在那之后的某个时候,气管内管肯定是滑出来了。”
儿科医生接着坚持说,婴儿“在整个过程中仍然获得了足够的氧气”。
然而,在婴儿入院将近一年后,福纳里斯夫妇从Trillium医院索要的记录首次显示,情况可能并非如此——文件显示,婴儿的血氧饱和度记录远低于 95% 的建议水平,在她出生后的最初几个小时,血氧饱和度最低时降至 78%。
根据多伦多病童医院的说法,血氧饱和度低于 95%(又称低氧血症)可能会引起儿童的担忧。
福纳里斯说,他仍然感到震惊的是,他是在要求他女儿提供完整的记录后才获得这些信息的,而他的家人在特里伦照顾女儿期间并没有被告知孩子的血氧曾经这么低过。
“我不明白的问题是,他们为什么不告诉我们(她的氧含量)?”福纳里斯说。
“如果当时能解释清楚,我就不会这么难过了。”
“我从来不知道该问”
到7月,由于婴儿的情况有所改善,她被转移到圣约瑟夫保健中心,但对她的治疗的担忧仍在继续。
福纳里斯说,7月1日,他坐在女儿的房间里,发现了一个空的母乳瓶子。然而瓶子上的标签上有一个既不是他妻子也不是他女儿的名字。
“甚至都不是个相似的名字。”他回忆说。
他说,他问护士是否给他女儿喂过这瓶奶,她回答说喂过。
这位护士随后显得“惊慌失措”,福纳里斯说,“也承认了自己的错误。”
“她向我保证不要担心,并问我们是否可以第二天再讨论这个问题。”他说“我并没有过分生她的气,”他补充说。“她当时工作内容特别繁重。”
第二天,这家人亲自与医院工作人员会面,包括负责监督的儿科医生,讨论了这次混淆事件。
根据加拿大儿科学会(Canadian Paediatric Society,CPS)的说法,正是在这次谈话中,福纳里斯说他了解到巨细胞病毒(CMV)感染的可能性,巨细胞病毒是疱疹病毒家族的一种,是婴儿听力丧失的最常见原因。它可以通过直接接触受感染的体液(如母乳)传播。
在谈话中,可以听到他们的医生解释说,他的孩子的风险因素很低,因为捐赠者的母亲的风险因素也很低。
“你的孩子没有危险,”可以听到他说。“但如果你真的想要,我们就得要求你做血液检查。”
福纳里斯说他当时对巨细胞病毒(CMV)一无所知,所以他不知道该问什么。
“我们为什么一定要坚持[验血]?他们为什么不坚持?”他说。
福纳里斯说,谈话让他感到不安,所以他要求转到密西沙加的信贷谷医院(Credit Valley Hospital)。
7月15日,在信贷谷,福纳里斯的家人说,他们被医护人员告知,福纳里斯妻子的血液检测呈阴性感染。他们还通过电子邮件被告知,另一位母亲没有活动性感染,但她的检测显示她过去曾感染过。
这时,福纳里斯说,他女儿的健康状况又开始恶化,在两个多月的时间里,她不得不第二次吸氧。
医疗记录显示,这名婴儿在2022年7月17日被检测出巨细胞病毒感染呈阳性。经过几周的氧气治疗,她又开始恢复了。
直到近一年后,也就是2023年5月,家人才收到完整的传染病记录,上面写着在母乳被混淆时,另一位母亲的血检结果确实呈阳性,表明她最近受到了感染。
福纳里斯说,当他收到报告时,他不仅对医院工作人员缺乏沟通感到震惊,而且他的女儿很可能在圣约瑟夫医院的整个住院期间都被感染了。
“他们为什么不告诉我们?我们在新生儿重症监护室照顾我们的孩子,我们没有采取预防措施,那里还有其他脆弱的婴儿,”福纳里斯说。
“我的妻子和我都接触了感染源,我们还接触了很多其他孩子。”
虽然圣约瑟夫医院在给多伦多CTV新闻的一份声明和给该家庭的一封信中承认并道歉了将母乳混在一起,但他们没有回应多伦多CTV新闻的质疑,即为什么该家庭可能没有被告知母亲的活动性感染。
该医院的一位发言人在一份书面声明中表示:“我们在这起案件中与家属密切合作,了解他们的担忧,确保我们照顾的人的健康,并对所发生的事情及其造成的痛苦表示歉意。”
福纳里斯的家人说,截至8月1日,医院还没有与他们讨论母亲的阳性检测结果,尽管他们多次试图促进对话。
“到了9月,我的孩子本该去日托所了,但我们怎么能丢下她呢?”孩子的父亲说。
“我的妻子受到了创伤,她不会离开(孩子)。”
福纳里斯在经历了这段经历后一直在接受焦虑治疗,他说他正在利用自己剩余的力量承担起传播信息的角色,并鼓励家庭在医疗环境中说出来。
“我的妻子感到心碎,但我还有勇气谈论这件事,我只想知道真相,把真相告诉公众。”他说
“任何家庭都不应该经历这种事情。”
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