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撰文｜徐杨 编辑｜周褶褶
出品｜凤凰网在人间工作室
新一轮“医疗反腐风暴”正在席卷全国。
7月28日，中央纪委国家监委召开动员会，部署医药领域腐败问题的集中整治行动；半个月后，截至8月15日，超过20个省、自治区、直辖市回应了工作部署。自此，全国各地至少有179位医院院长、书记被查，部分药企高层被采取留置措施。西南某市公开的忏悔视频里，落马三甲医院副院长痛哭流涕：“我现在五十几岁的人了，十几年的牢坐出来，怎么养老？”不止被“掐尖”的院长们，这场“大震荡”也撼动了关乎国计民生的医疗行业。从医药生产端、销售端、临床一线，乃至周边行业，都受到剧烈的冲击。大量业务停滞，学术会议延期，被重点打击的医药代表开始酝酿转行。一位医疗相关从业人员告诉凤凰网，其公司业务目前下降了几乎90%。2023年的中国医疗界，腐败究竟以何种形式存在？其存在的制度根源到底是什么？而这一轮反腐风暴，究竟会走向何处？凤凰网多方求证，试图还原地震之下，真实的医疗界图景。陈蕾（化名）过去是三甲医院护士，现在是一家外科器械厂家员工，主要负责和经销商对接，“你的货由经销商送到医院去，他们负责临床关系，和医院高层关系都比较好。”
陈蕾说，常规而言，新产品进院需要科室主任“提单”，之后医院会有一个“过会”阶段，需要设备科通过、分管副院长审核等。这是一个漫长的等待，快则3个月左右，慢的时候两三年都有可能。如果经销商想加快这一进度，就得“找关系”。经销商之间的“恶性竞争”也时有发生，这让“找关系”的成本一路水涨船高。陈蕾透露，不少经销商找到医院相关负责人，请求让自己代理的品牌入院，并回报一定比例的“点子”，也就是俗称的“回扣”。“比如别人给30%利润，他们给40%。”器械类是产品单价和利润都高的行业，返点最少在售价的30%左右，高的时候甚至达到40%-50%。另一种支出路径是，由经销商召开“学术会”，给医生“讲课费”。“行业内人都知道讲课费是合规的，很多人就整天开会。政策颁发之前，全国到处都在不停开会，基本上每周都有。”陈蕾对凤凰网表示。叶则（化名）入行医药代表两年，在一家外资药企工作。他是药学“科班”出身，目前主要销售内分泌科注射类药物，比如胰岛素。叶则介绍，目前国内的药企分为两大类，以资金来源划分，业内通常称为“内企”和“外企”。“内企”是指国内企业，又可细分为“传统药品企业”和“创新型生物公司”。比如，“传统药品企业”通常是中国最早一批民营药企，大多生产仿制药起家。这部分企业的推广模式也较为“传统”。“传统药企的推广模式就是‘带金销售’，也就是所谓‘给回扣’。”叶则表示，药品的回扣率通常在售价的30%及以下。通常，越“没有竞争力”，也就是可替代性越高的药品，回扣率越高，比如中成药；像肿瘤这样的科室，由于单价贵，有时一支药剂上万元，算下来回扣也高。这种推广模式从90年代起即已出现，属于越来越隐蔽、但痼疾犹在的“历史遗留”问题。一家三甲医院的前科室主任于光（化名）也告诉凤凰网，医药代表中有较为规范的外企代表，也有“大包代表”。所谓“大包代表”，类似“外包”或“传销”，是一些小型药企为了控制人力成本，将药品分销权对外承包给零散的个人，或是像“传销”一样一级一级的代理。这些“大包代表”未经专业培训，人脉广、路子野，对医院内部十分熟悉。只要能卖出药品，公司也对其放任自流。“我们看见这些人都怕，”于光表示，这种情况在十年前很流行，现在慢慢减少，但仍然存在。“陪医生打牌，请医生洗个脚，甚至以前还找女的……这样的情况应该被整顿。”而身为外企医药代表的叶则表示，那些“传统型”的医药代表也有无奈，因为他们通常每月底薪只有三四千元，收入全靠提成。“你的竞争对手都采取这种模式，难道你不采取这种模式吗？公司要求的，你做不做这份工作？”叶则认为：“人是不可能改变环境的，这是系统性的问题。医生本身收入就不高，别人不坚持的拿了钱发家致富，你能坚持吗？能坚持多久呢？”相比视“回扣”为潜规则的传统药企，“创新型生物公司”的推广模式则与外企类似，是通过召开学术会议实现。叶则说，这种方式是合法合规的，而且流程非常严格。医药代表召开学术会议，首先需要向所在公司申报，将会议相关信息如邀请人、参会人数、会议课件、讲课时长甚至用餐标准等整理成申请材料，递交公司，再由公司同步德勤等权威会计师事务所。会议当天，德勤等第三方机构会有专门的“飞检员”进行“飞行检查”，也就是全程跟会，确保会议真实召开。叶则说，这是为了避免部分药企谎称举办学术会议，实则“钻空子”给医生送钱——在此次反腐风暴公布的案例中，浙江省嘉兴市一位科室主任就常年在系统挂课时，但并未真实授课，5年间收受了“讲课费”25万余元。学术会的大小，视公司的预算和资源而定。客户数量越多、级别越高，召开的会议规格也越高。“比方有大三甲的医院区域会，我们会邀请一个市级大三甲医院的主任，通常是对产品比较认可、有一定临床使用经验的医生来主讲，再邀请一些其他医院医生听讲、研讨。一个人带动其他的人，这就是‘洗观念’。”叶则说，“最终目的肯定是推动我们的销量。”企业会根据主讲人级别的高低、发表论文含金量以及协会任职等标准给付“讲课费”，或称“赞助费”、“点评费”。主任医师级别较高，行业内平均“讲课费”在3000元左右。除此之外，副主任医师、主治医师等根据不同级别，费用不等。在外企，同一医生每年参会数量也有限制，比如有的公司规定不能超过18次，有的是12次。前述三甲医院前科室主任于光也表示，很多外资药企对于推广行为规定非常严格。比如来拜访医生时，买的礼物不能超过35元。于光认为，医生在反腐风暴中受到诟病的其中一个原因，是因为有时药企赞助的学术会议上，课件通常是企业方提供和审查的。“但很多专家都要对课件进行修改，加上自己的案例、研究和看法。”召开学术会议时，要拍照、数人头，防止有人“钻空子”。一些外企甚至通过举办医生技能培训，比如演讲培训、PPT制作培训等，来提高医护群体的大众传播能力。“每一项医药新产品出来，全国的专家都会关注。如果能和医药代表就产品的疗效、反应等展开讨论，使用之后的经验，集中起来做分享，我觉得是特别好的状态。”于光说，“正规的医药代表可以更好地帮助医学的进步。这个行业是可以存在的，但绝不是交易。”叶则说，半月前“反腐风暴”开始后，公司还主办过一些小规模的学术会议，只是来参加的医生数量陡降。大部分医生不再和医药代表接触，不接受“拜访”，也拒绝参会。面对学术会议陷入大规模“骤停”，8月15日，国家卫健委正式发文表态，在整治“那些无中生有、编造虚假学术会议的名头”的“不法行为”之外，也需要“大力支持、积极鼓励”那些“规范开展的学术会议和正常医学活动”，因为“医药行业的学术会议是学术交流、经验分享、促进医药技术进步和创新发展的重要平台”。“行业寒冬”之下，医药代表们的业绩要求并没有变，有的企业甚至还要求他们每天到医院打卡。叶则说，前几天和同行交流，很多人担心失业，在考虑转行。他也买了资料，计划一边观望，一边考公务员。对于网络上对医药代表“一杆子打死”的评论，他觉得不公平。“医药代表是一个合法职业。我通过传递正确的药学信息，帮助患者获益，为什么不可以呢？”卢靖（化名）在一家互联网医疗公司工作，常年和药企合作。目前他们也受到了风暴波及。他认为短期来看，这是一次“大洗牌”，“现在整个行业大震荡，很多药企推广的预算没有了。我们的业务下降了几乎90%。”但长期来看，药企“带金销售”的力度会减轻，达到“良币驱逐劣币”。而医院内部作为“风暴眼”，表面平静之下，也是人心惶惶。“谁不想自己的医院是一个干净的医院？”于光说。但从另一方面来看，于光认为，医疗腐败如此普遍，有其制度根源。“医生可能也要崩溃了。”在国内，一线医护承受着超负荷的工作量，除了看诊、治疗，还有大量日常琐碎工作，比如写医疗文书。有人工作到凌晨两点钟，早上七点又开始上班。但在于光的医院，即使“熬”到顶尖的专家级别，每个月工资也不超过2万元。很多科研项目和临床试验因为“报账难”，缺少资金，不得不半途而废。于光一次去香港医院参观，被“吓一大跳”。他发现“香港医护工作很轻松”，而且“政府拨款80%是医护的工资”，于光说。而在国内，公立医院具有公益性质，通常除了10%的政府投入，90%都得靠医院的市场营收，自负盈亏。为此，他们必须拼命多收病人。然而，收治来病人以后，该做什么样的检查，怎么检查？做多了患者疑虑，做少了检查不出问题——这些，都让医生左右为难。更何况，“给病人做检查、做治疗的数量和水平，也影响我们的薪资。”于光介绍，在香港，医院分工明确有序，医护自由度也高。很多医生可以多点执业，跟医院签约后，完成一定量的手术、门诊指标，剩下的时间则可以到私人诊所坐诊。同时，护士的管理权力权限也很高，手术结束后，患者就全权交由护士照顾。病情转重，直接送到ICU。而在台湾一些医院，大量志愿者、社工支撑着医疗体系的基础运转。于光认为，大陆医疗体系一定程度上造成了人才浪费，“我们科室有很多研究生，做的都是最基础的工作。”这也进一步导致工作压力和待遇水平的不匹配。除了偏低的薪资，医护人员还面临着别的难题，比如，医疗费用医保超标，医保局要扣全科室医生的奖金。基于现状，于光认为：健全医疗体系，才是医疗反腐的根本办法。“现在中国医改中进展较迟缓的一块，是对于医生薪酬制度的改革。”中央财经大学财政税务学院的助理教授赖毅曾参与一项长达三年的医疗腐败研究。这一研究成果发表在今年2月牛津大学出版社的国际期刊上。团队从中国裁判网2013年至2019年的3546起案件中提取数据，发现受贿、贪污和医保诈骗分别占所有医疗腐败案件的68.1%、22.8%和9.1%。贿赂是医疗腐败的主要形式。大约80%的受贿者是医疗服务提供者，大多数行贿者是药品、医疗设备和耗材的供应商。研究中，有受访者表示，尽管中央政府早在2016年即开始推进医生薪酬制度改革和医疗服务价格调整，提高医生收入，但薪酬制度改革进展缓慢，医生仍面临收受贿赂的经济诱惑。“相对于他们的工作量和教育投入，现在无论是从医疗服务的价格水平，还是医生的薪酬水平，都比较低。”与此同时，赖毅查询过卫生健康统计年鉴，按公立医院院均收入与财政补贴算，2019年财政补贴占总收入的比例是9.7%，2020年因为疫情上升到了15.9%。这也证明，公立医院依然面临较大的营收压力。赖毅告诉凤凰网，中国医疗反腐最早可追溯到1996年，在这一年，国务院对药品回扣行为进行专项治理。到2006年，国家又开展了针对医药领域商业贿赂的治理。据中央政府门户网站显示，这一年，中央纪委、监察部曾开展药品研制、生产、流通、使用环节专项整治工作，查处4681起医药购销和医疗服务中的违纪违法案件，涉案总金额2.02亿元。也是在这一年，时任国家药监局局长郑筱萸被双规，成为了第一个被判处死刑的正部级官员。赖毅认为，在中国医疗反腐史上，这是一个极为重要的节点，“2006年的专项行动对医疗腐败有一定的震慑作用，也保障了新医改的进行。”2012年以后，随着中共十八大召开和“八项规定和巡视巡察制度”的落地，包括医疗领域在内的大规模腐败治理行动也曾席卷全国，产生了一定的作用。如果上述两个阶段还处于“运动式治理”的范畴，那么2018年国家医疗保障局的建立，则是从制度上压缩医疗腐败空间的重要举措。“比如建立国家药品带量采购制度，进行医保支付制度改革，以及对医保基金进行飞行检查等等。在新的制度下，医院收受贿赂、回扣的空间被极大压缩。”赖毅说。 遗憾的是，就北京大学卫生政策与管理学系助理教授、博士生导师傅虹桥在接受媒体采访时提示，虽然医疗反腐从2006年之后医药反腐一直持续，但效果并不明显——其原因在于，后续的制度性改革不够彻底。整治腐败行为不彻底的原因之一，是监管不力。一名受访官员曾告诉赖毅：“在当地，纪委的工作是非常繁重的，要监管到方方面面。对他们来说，没有那么多精力和人手专管医疗领域。一般都是有举报线索之后，他们去查处。”这一问题在今年的新一轮“反腐风暴”中，得到了重点关注。在海南、四川、云南等省份，举报对象不限于过去的“医疗卫生机构”内部，更进一步拓展，纳入全省各级各类的行政单位、接受医药领域行政部门管理指导的社会组织、医药企业，包括药品试剂、设备器械、医用耗材等厂家，以及与之相关联的经销商、医药代表。总结而言，赖毅认为：第一，医疗反腐针对的是少数人，要通过完善信息系统、医院管理制度、外部监管制度来控制住他们的受贿贪污等腐败行为；第二，对于大部分基层医生，应通过改革，使他们有体面的阳光收入，没有收受回扣的经济压力，匹配上他们的劳动价值；最后，严惩进行商业贿赂的药企，要求药企专注于发展制药技术与创新药研发。“当下是个非常好的机会。经过这一轮反腐之后，我们会迎来建立新制度非常好的契机，进入前所未有的系统性改革。”赖毅说。*应受访者要求，文中陈蕾、叶则、于光、卢靖为化名
*实习生肖奕佳、高孜然对本文亦有贡献参考资料：
1.《医药反腐风暴》，财新，2023-8-14
2.《医疗反腐风暴进行时：13省公布举报方式，年度医保飞检启动》，南方都市报，2023-8-15
3.《宜宾市第一人民医院原党委委员、副院长杨利 严重违纪违法被开除党籍和公职》，廉洁宜宾，2023-7-6
4.《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局 关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，中华人民共和国人力资源社会保障部官网，2021-7-6
5.《反腐倡廉成果充分表明中国反对腐败决心坚定不移》，中央政府门户网站，2007-2-13
6. Fu, H., Lai, Y.*, Li, Y., Zhu, Y., Yip, W. (2023). Understanding medical corruption in China: a mixed-methods study. Health Policy and Planning, czad015
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