医疗去管制，这样就更好接受了

时事

2023-08-21 14:08

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文丨张是之

古老板的一篇文章《海边的西塞罗，一个隐蔽的社民主义者》再次引发论战，论战的另一方是「海边的西塞罗」，论战的焦点则是最近医疗领域反腐再度引发的话题，医疗行业到底能不能市场化？

西塞罗的回应是《一个保守主义者，给本土奥派的回复》，两篇文章我都看了，结合医疗市场化的问题，我来参与一下这场讨论。以下是正文，略长但不会难读，也不难理解，只需要一点点的耐心和思考。

1.如何讨论的问题

昨晚直播时，讲完《货币和信用理论》最后聊了聊这个话题，首先做了一段铺垫，就是该如何讨论这个极具争议性的话题。

简单说就是一下几点：1、首先要深呼吸，学会心平气和地讨论；2、最好不要跟有感情基础的亲朋好友讨论这个话题，因为容易友尽；3、要聚焦问题本身，尽量收窄问题的讨论范围，在收窄过程中求同存异，通过讨论发现分歧的根本在哪里；4、坚持逻辑一致性。

逻辑一致性的问题，稍后单独说。前面三点，我们大多数人也很难做到，所以需要在思辨过程中不断历练。

回到这两篇论战的文章本身，单纯从经济学的角度看，古老板对西塞罗的批评是有道理的。在部分问题上，我此前也写过几篇文章批评西塞罗，欧神也写文章批过。

不过人就是这样，包括我自己在内，想要改变观点观念，除非是自己彻底说服自己，否则来自外界的批评，其作用可能微乎其微。

甚至有时候会起反作用，比如很可能我的理论对手指出了我的错误，即便我自己也认识到了这个错误，知道他是对的，但碍于面子或者其他考虑，我就是不承认。

当然，我不是说西塞罗就是这样。西塞罗的文风很朴实，你能看到他在诚实地讨论，虽然有些是明显的错误，但依然诚实地坚持着。

古老板的批评则很直接，直抒胸意毫不避讳，跟批评司马南一样批评西塞罗。

观感上会给人以咄咄逼人的气势，但这是他的文风特色。他如果像我这样四平八稳地写，估计就没什么人看了。

双方的观感问题就在这里，就像标题一样，当古老板给西塞罗贴一个「社民主义者」的标签，当西塞罗自认是一个「保守主义者」，给古老板一个「本土奥派」（简称「土奥」）的时候，双方可能就已经失去了仔细反驳对方论点的耐心，也就失去了进一步收窄讨论范围的机会。

双方读者粉丝也是这样，容易被标签的情绪化带走，而不去聚焦观点和内容本身。

后台有位读者留言很有价值，以学习而不是站队的心态，保持君子之争，有理说理、斗而不破。

下面的部分，我尽量试着把内容聚焦到几个重要的观点上。

2.逻辑一致性问题

逻辑一致性，应该说这是一个讨论的基本规范。

因为只有讨论双方都有一个基本的共识，双方才能逐渐收窄讨论空间，缩小讨论范围，进而在讨论过程中发现核心的分歧在哪里。

最好的讨论，是在讨论过程中，发现了自己或者对方逻辑不一致的地方。至于我或者对方是否承认，那是另外一回事。

至少在讨论过程中，发现了这种逻辑不一致的地方，对于读者来说就是一种启发和收获。

读者会据此做出进一步的判断和选择，这就是观念传播的一个过程，也就是讨论的意义所在。

逻辑一致性看似简单，但真正在讨论过程中能够坚持这个原则却很难，所以我们需要进一步细分一下这个原则。

它可以进一步细分为，时间一致性、空间一致性、人的一致性，以及物的一致性。

不难理解，我再简单举几个例子，帮助大家加深一下印象。

时间一致性，比如中国历史上，盐铁并非一开始就是专营的，后来因为国库空虚，需要通过垄断来攫取超额利润，于是出现了盐铁专营。

那么，当我们今天再讨论盐铁专营的问题时，历史的逻辑应该适用哪一个是问题之一，为什么选择这个逻辑则是另外一个问题。

空间一致性，科学的逻辑或者说科学的理论，是没有国界的。牛顿三大定律，在英国适用，在中国同样适用。

经济学作为科学，同样如此。

我们不能轻易就否定这种理论的空间一致性，轻易就把国情特殊论或者行业特殊论搬出来，告诉别人因为这个行业特殊，所以理论不适用。

人的一致性，比如有的人支持房产限购，认为限购可以降低房价，以便自己能够更便宜地买到房子。

但问题是，将心比心，假如你是房子的所有者，你在上海有一套房子，如果不限购你能卖2000w，因为限购你只能卖1000w，你还会支持限购吗？

这就是人的一致性，将心比心，或者说，己所不欲勿施于人。

物的一致性，就更好理解了。

因为管制，我们对很多东西都很不爽，比如「两桶油」的油价，再比如烟草也是管制的，连电子烟都管，「行业冥灯」罗永浩在直播带货之前，是准备在电子烟领域大展拳脚的，结果某些部门一纸文件接管了电子烟。

还有什么是管制让我们不太爽的？大家可以评论区留言说一下。

我随便再简单说几个，比如不少地方出现的统一店铺招牌，再比如文章、影视、漫画等的内容监管，还有最近对教培行业的打击，以及对整个教育行业的管制，对网约车的监管，在北京有北京户口才能开网约车，以及整个户口制度。

同时，也有些行业管制相对来说不是那么严重，所以我们发展很快也用得很爽的，比如餐饮业，再比如软件业、手机制造业等等。

不能再多说了，我的意思是，如果你在管制相对来说不那么严格的行业，切实感受到了便利和舒服，同时又在诸多管制严重的领域体会到了不舒服，那么逻辑一致性的问题在于，你为什么还要坚持对医疗行业管制的支持？

所以，接下来我们讨论一下医疗市场化的问题。

3.医疗去管制的问题

在我们今天教育体系和舆论环境的熏陶下，很多人看到医疗市场化这几个字，都会心生一种几乎本能的反对。

穷人看不起病怎么办？病人都上手术台了，医生为了赚钱坐地起价怎么办？信息不对称，医生漫天要价乱开药方怎么办？

以上几个问题，很多人看得多了，几乎想都不想就会拿来反对医疗市场化。

就连北大专门研究医改的教授，都坚定的反对医疗市场化，怎么可能指望一般人在这个问题上有更多的思考和见解？

但是，我们换个角度来看这个问题，以及这些细节问题。

我们暂且不称之为医疗市场化，我们暂且称之为医疗去管制化，这样是不是更容易理解，更容易接受一些？

毕竟，管制之害，很多人都深有体会，都有实践经验的体会和验证。

那么，对于加之在医疗上的管制之手，管制的害处，应该更容易理解。

比如看病贵的问题，贵的本质就是价格高，根源在于供给少而需求多，供不应求所以才贵。

认识到本质和根源，才能对症下药解决问题。人口那么多需求不会减少，很显然要解决看病贵的问题，就要想办法增加供给。

这在逻辑上没有错，那么我们看下现实，哪些措施是在增加供给？

医疗反腐是在增加供给吗？这恐怕很难说，咱就不说了。

能够增加供给的最好办法，就是提高医护人员的工资待遇。

很多人对此也表示同意，提高医护人员工资待遇他们不反对，但同时他们又认为医疗行业属于公益事业，有公益属性，医院不能是营利性单位，进而对医护人员提出一个相对更高的道德要求，所以他们的待遇也不能太高，至少不能像企业高管那么高。

这里如果我们用逻辑一致性的原则来看的话，这部分人就很容易出现逻辑不一致。

他们同意增加供给，同意提高医护人员待遇，但同时又认为医院有公益属性，医护人员可以挣钱但又不能挣大钱，因为挣大钱就有损道德感。

注意，是他们的道德感。

在他们的潜意识里，你都挣那么多钱了，还算哪门子「白衣天使」？医院是公益性的，不能挣大钱，医院里的人怎么能挣那么多钱呢？

但是话说回来，如果我们用「人的一致性」来拷问他们，如果他自己或者他的子女成为了医生，他是否希望他或者孩子能够挣更多的钱，买更大的房子呢？

人性上来讲，大多数人都会是希望自己或子女能够赚得更多的。

但是现实是，除了非常好的三甲医院的优秀医生，大部分医护人员的待遇和付出相比算不上特别高。

还是说回供给的问题，目之所及，几乎看不到有什么增加供给的措施。相反，看到的几乎都是减少供给的管制。

比如对于从业资质的管制，今天的微博热点：

一个医学生从本科到坐诊大多需十年，医学本科硕士找工作越来越难。
一个医学生从本科到研究生再到取得医师执照，大多要历时十年的过程。
经历十年寒窗苦读，很多年轻医生上岗后，还是不怎么会看病。
仅仅拥有临床医学本科学历基本连二级医院也很难进，而头部三甲医院近年来更是基本只招博士以上学历，就连硕士生业很少有科室招。

劝人学医天打雷劈，不是没有道理的。

本科硕士找工作越来越难，说明什么？恰恰说明医院提供的岗位不够。

但是我们明明知道看病贵是因为供给不足，医院资源本来就是不够的，为什么有那么多医学生还不好找工作呢？

这就牵扯出另外一个问题，对于牌照的管制。也就是，开办医院，不是你说办就办的，需要首先拿到牌照才行。

这里插一句话，我猜西塞罗肯定是反对书籍出版的牌照（书号）管制的，他写的很多文章被删，可能无法出版，那么他会支持对医院的牌照管制吗？这同样是一个逻辑一致性的问题。

那么有没有反例呢？我们说也是有的。

同样是管制，也存在一个相对严苛和相对宽松的问题。

比如满大街的口腔诊所，广告都经常出现在电梯间，就是一个相对市场化更多、管制相对更少一些的领域。

牌照管制相对宽松，所以每个城市的街上走几步总能看到口腔诊所，这是明显的增加供给。

与此同时，口腔诊所的增加，带来的是就业岗位的增加，学口腔医学专业的学生就不需要那么卷，不需要读到博士才能就业，中专、大专就可以有机会就业执业，专科毕业练几年就可以上手。

很明显，这就会大大缩短培养周期，这也是增加供给的方式。

而这些信息会直接反馈到高考考生和家长那里，所以张雪峰不推荐学临床医学，却推荐学口腔医学。

而张雪峰为什么不推荐学临床医学？很明显，他的建议也是在减少供给，而不是增加供给。

实际上，张雪峰的这个建议，是对市场反馈的精准把握。

所以我们看到，管制不仅仅是直接减少供给，还会间接地影响供给。只要管制稍微放松一点，供给端就会迅速做出反应。

那么从逻辑一致性的角度，该如何看待公立医院和民营口腔医院？它们之间有什么本质的不同吗？

大医院同样也有口腔科室、也有眼科、也有医美，这三块都是管制相对宽松的领域，那么这其中放松管制的逻辑为什么不扩大到其他科室呢？为什么不允许其他社会力量、资本力量进入到其他科室的医护？

我的答案是肯定的，而你的答案如果是否定的，那么它们之间的逻辑分歧是什么？为什么口腔就可以，而其他就不可以？

4.数据实证的问题

以上是纯逻辑推理，截止目前我都没有提什么奥派不奥派的。这不重要，重要的是，只要尊重逻辑，坚持逻辑一致性，就能看出问题所在。

如果非要防一下杠精，也很容易找出一些基本的数据来「实证」一下上述推理。

西塞罗也在开篇强调，「我不相信任何没有被历史验证过的假设」。那么下面这几组数据，不知道是否可以被认为是经过了历史的验证？

以下数据来自艾瑞咨询（iResearch.com.cn)《2022年中国口腔医疗行业发展趋势研究报告》（https://www.iresearch.com.cn/Detail/report?id=4059&isfree=0）。

详细数据我没有一一查证，但我相信他们的专业性，这也是一个信息不对称的问题，下面会讲。

比如这个数据，2014年-2020年中国口腔及职业医师平均增速对比。

图中绿色的线是中国口腔执业医生的增速，而蓝色的线是中国执业医师的平均增速，口腔执业医师的增速处于绝对优势位置。

很明显，这是供给的增加。

再比如这个数据，2012-2020年中国公立口腔专科医院及民营口腔专科医院数量。

图中绿色是民营口腔医院，蓝色是公立口腔医院，同样处于数量上的绝对优势。这也是在增加供给。

再来看一张图，2012-2020年中国口腔专科医院与医疗机构平均净资产回报率的对比。

从图上可以看出，口腔专科医院的盈利能力一直高于医疗机构的平均水平。

而且一个趋势是，两者之间的差距，并没有随着民营口腔医院的增加而缩小。

相反，还在扩大，这说明什么？

说明在整体管理和盈利水平上，民营口腔医院要比普通公立医院更好。

从数据上看，截至2020年，专科口腔医院共计945家，其中民营口腔医院数量781家，占比约83%，约是公立口腔医院数量的4.7倍。

近十年间，公立口腔专科医院仅增加7家，民营口腔专科医院增加564家，复合年均增长率为20%。

这是明显的增加供给，所以说口腔医学是一个管制相对宽松的领域。

当然，这里还有一个容易「杠」的问题，口腔医疗市场化了，为什么种颗牙还是这么贵？类似的问题经常被问到，张五常也被问过。这个问题留给评论区回答吧，属于经济学大一层次的问题。

从这些实证数据我们再回到理论和逻辑，还是那个问题，当有人在反对医疗市场化的时候，他们如何面对口腔医学的这些基本事实？

反对医疗市场化，口腔医学就是一个明显的反例，而且是一个成功的反例。

为什么可以出现这么多的口腔专科医院，却不能出现更多的心脏专科医院？为什么不能有更多专门的外科医院？

在此基础上继续坚持反对的逻辑在哪里？一个综合医院里通常都有口腔科，怎么把反对医疗市场化的逻辑投射到口腔科？或者说，其他科室和口腔科不适用同一逻辑的理由是什么？

再次强调，这无关奥派，只关乎你是否在意或者坚持其中的逻辑一致性。

需要的是，直面内心，诚实回答。

当你不认同其他行业的管制，同样也很容易推理得出不应该认同医疗行业的管制，而且前面详细论述了管制减少供给，推高价格的逻辑，那么结论和方向就应该是，尽可能地减少管制。

当这些管制之手被一一挪开，剩下的是什么？剩下的不就是市场吗？不就是口腔医疗的方向吗？

所以正如我在标题里说的，医疗市场化你不同意，当我们逐条缕析地分析管制之害，我们追求的是医疗去管制化，如果你连这个都不同意，那么你支持继续管制的逻辑是什么？

5.信息不对称的问题

上面这个视频，是北大国发院经济学教授，著名医改专家李玲。

但她的医改是完全、彻底否定市场化的医改，你看了上面的视频，觉得她说的有道理吗？

如果你同意她的观点，那么恭喜你，你还有很大的进步空间。

对于李玲的观点，她的同事，同样是北大国发院的周其仁教授有很详细的批评和反驳。

感兴趣的可以找来看看，也可以看下周其仁老师的《病有所医当问谁：医改系列评论》。

话说回来，所谓的信息不对称，不仅仅是在医疗行业，而是在任何行业都存在。

但是，正是因为信息不对称，才给了企业家机会，寻找办法来解决信息不对称的问题。

更何况，就算是存在巨大的信息不对称，也不构成对医疗市场化的否定。

比如手机、电脑、汽车、冰箱，这些我们几乎每天都会用到的东西，这中间有没有信息不对称？

就普通人而言，这些产品内部的结构和原理，没几个人能搞得清楚、弄得明白，但这妨碍我们购买和使用了吗？

那些购买苹果手机的人，谁能知道其中芯片的原理和构造？有几个人是先弄清楚苹果手机内部构造，有谁是先试一下一个新手机的好坏然后才买的？不都是买全新的然后拆箱吗？

这中间巨大的信息不对称，市场是怎么解决的？

即便是医疗问题，也没有出现李玲说的，因为信息不对称，所以不能市场化。

比如中医中药，很多药店都可以抓中药，也有很多没有医师资格证的老中医。

我们姑且不去讨论具体的疗效问题，单就其市场化现象来说，是一个肉眼可见的事实。

找中医抓中药，这其中也有巨大的信息不对称，西药好歹还知道个分子式，中药谁能说的清楚？

不知道李玲教授有没有想过中医中药的问题，谁来解决这其中的信息不对称？

所以我的结论很简单，信息不对称就是一个伪问题。

当医疗遇到信息不对称，仍然有人会去解决其中的问题，而不是简单一句说，「因为信息不对称，所以不能市场化」。

这种想法，既是思维的懒惰，也是对市场的蔑视。

既然淘宝、京东、美团、滴滴、大众点评，衣食住行的方方面面都可以进行产品和服务的评价，为什么医疗行业不可以？

为什么不可以让市场来尝试解决信息不对称的问题，而是坚决地进行否定？

实际上，市场上已经有了丁香医生、好大夫在线、春雨医生等市场化的在线问诊平台，不知道李玲及其支持者如何看待这种市场化的现象？

还是那个问题，当回答这些问题的时候，如何坚持逻辑一致地来回答？

6.穷人看不起病的问题

严格来说，这不是一个可以用文章来回答或者解决的问题。

因为无论你如何增加供给，无论如何降低医疗成本，总有些疾病的治疗费用是非常高昂的。

换句话说，在这个语境下的贫穷，仍然是一个相对的概念。

但这里我仍然需要强调一下此前文章的基本逻辑，医疗市场化，才能更好地降低患者费用。

简单来说，有这么几个方面：

其一，前面说了，消除管制，有利于医疗资源供给的增加。

其二，市场的分层，分层越细致，才能给相应的患者群体提供服务，才能够有机会在富人那里多赚一点，在穷人身上少赚一点。现在的情况是，分层还不够细致。

其三，利润，并不只是货币利润，还有荣誉、声誉、个人的其他追求等等。市场化的医院，货币理论是其一，它同样需要有其他方面的追求。

比如它会拿出一部分资金来补贴穷人，甚至是在控制成本的前提下，免费给穷人治病，以此获得声誉。

再比如如果它遇到罕见的疑难杂症，有利于它在整个行业树立名声和口碑，也可能会免费治疗换取患者公开信息的授权。

其四，商业保险，不多说。

其五，慈善机构，包括民间的慈善机构，水滴筹等等。

很多人反对医疗市场化，担心穷人看不起病，于是要求政府来兜底保障，但他们从来不会回答钱从哪里来的问题。

他们可能会回答，很简单有医保兜底啊。问题是，医保的钱哪儿来的？医保、社保，本质都是转移支付。

类似的还有住房公积金，理论上是自己的钱没错，但你取用需要满足很多条件，同时从上到下需要养活一大批坐办公室制定政策，同时给你增加麻烦的人。

有没有想过这个问题，光是这种管理机构的工资支出，能救活多少人？

7.小结

其实还有好几个问题值得展开讨论，但已经7000字，再长读者就失去耐心了，最后做下简单小结，其他问题留待以后再找机会。

奥派经济学之所以容易被人误解，因为它非常强调彻底的逻辑一致性。

生活中我们通常很难做到这一点，但作为思辨，这一点应该尽量坚持。

当在今天讨论医疗市场化的问题时，我刻意强调了坚持逻辑一致性，同时没有特意说奥派的一些基本观点。

因为坚持逻辑一致性，并不需要学习奥派就可以理解并做到。甚至说，可以完全脱离奥派经济学的理论框架来讨论。

方便讨论我把逻辑一致性进一步细分为时空的一致性，以及人和物的一致性。这些讨论的前提，应该没有什么太大的分歧。

同样是为了方便讨论寻找共识，我刻意回避了医疗市场化这样的字眼，逐层分析拨开管制的迷雾，市场化程度不足的根本原因在于管制太多。

而如果在生活中的很多方面反对管制，那么同样不应该支持对医疗行业的管制。

于是，一层层剥掉捆绑在医疗行业上的管制外衣，那么剩下的其实就是市场化。这不是偷换概念，而是说没有那些管制，市场自然会诞生出各种满足需求的供给。

如果愿意坚持逻辑一致性，这些在逻辑上几乎无法反驳。

为了增加说服力，我用了口腔医疗的案例，这一点在日常生活中就可以切身感受，同时引用了艾瑞咨询研究报告的部分数据。

这算不上实证，只能说是帮助理解基本的逻辑推理。

那么结论就是，既然各大医院都有口腔科，既然口腔医疗能市场化，那么为什么其他科室不能抄口腔科的作业？

口腔医疗可以市场化，为什么心脏科、外科、内科的治疗不能同样的市场化？

要回答这些问题并不难，难的在于如何小心地避开情感的困扰（穷人看不起病）、如何避开认识上的局限（信息不对称）、如何处理道德问题（赚太多就不是天使）等等这些问题。

避开上面这几个障碍，还能坚持逻辑一致性，那么你就会得出自己的答案。

而这个答案，在某种程度上，就可以影响更多人的观念。

当更多人的观念认为医疗去管制、市场化可行的时候，可能才是真正推动它改革的时候。

换句话说，大多数人的观念，才是推动改革的力量。

希望我这篇文章能够发挥绵薄之力。

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2023年08月21日

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题图：Nikolo Balkanski