钙与心血管疾病之间的“爱恨情仇”

作者：王玉伟  潍坊市益都中心医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

血钙水平和血压有一定相关性，但目前研究结果不一，大多数研究认为血清钙水平与高血压发生风险呈负相关，少数研究认为血清钙水平与高血压无相关性。

钙与高血压的相关机制可能涉及以下三个方面：

①钙的细胞膜稳定作用。钙在细胞膜上结合可降低细胞膜通透性，提高兴奋阈，使血管平滑肌松弛。

②钙泵和钠钙交换体：低钙会影响钙泵和钠钙交换体活性，使细胞内钙浓度降低，激活钠钙交换体的反向工作模式，增加细胞膜通透性，进一步导致钙内流，引起血管收缩使血压升高。

③钙调激素：维生素D、甲状旁腺激素可通过抑制RAAS系统激活发挥调控血压的作用，还可以通过影响胰岛素受体调剂、调节机体炎症反应及影响甲状旁腺功能等方式发挥作用。

增加钙摄入，可降低盐敏感性高血压患者的血压，对于高血压而言，钙可是“真爱”。

此外，钙在肠道内通过与脂肪酸结合以减少其吸收、降低血脂。血钙达到一定浓度后可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素并增加机体对胰岛素的敏感性，改善高胰岛素血症，从而起到降糖作用。

钙离子与心肌细胞动作电位密切相关,是影响心室收缩和舒张的重要因素。心肌膜去极化时，电压门控通道瞬间开放，钙离子借助膜两侧电化学驱动力迅速内流，促使肌浆网释放更多的钙离子，胞质内钙离子浓度升高将促进肌钙蛋白C与钙离子结合，使肌钙蛋白发生构象变化，导致肌钙蛋白I与肌动蛋白结合减弱和原肌球蛋白（即原肌凝蛋白）向肌动蛋白双螺旋沟槽深部移动，暴露出肌动蛋白上的结合位点，引发横桥与肌动蛋白结合和肌肉收缩。钙离子与心肌运动，那血钙与心肌病之间是否存在关系？

2019年的一则病例报道如下：一位40岁女性，甲状腺术后长期低钙血症，心衰入院。查血清总钙0.9mmol/L（3.6 mg/dL），心脏超声发现左心室扩张并弥漫性运动减弱，LVEF 15%。在予以钙剂、骨化三醇等治疗1个月后 LVEF恢复至30%，1年后左心室内径恢复至正常，LVEF上升至58%。

经过分析，心肌扩张与收缩功能下降为长期低钙血症所致，但机制尚不明确，钙与心肌病的这份 “感情”将有什么样的结果，还需要更多研究来支持。

细胞外钙和磷酸盐水平升高已经被证明能够影响血管平滑肌细胞的表型转化，最终血管钙化。虽然补钙可通过控制血压、改善脂质代谢、控制血糖、抗血小板聚集、改善血管内皮细胞功能等多个方面对心血管系统产生积极影响，但钙盐直接沉积在冠心病发生发展中起着重要作用，其对冠状动脉的损伤远远大于通过控制血压、血脂产生的效益。

不但高血钙可增加冠心病风险，低血钙也跟冠心病存在关联。低血钙的最主要改变就是骨质疏松症，现研究提示骨质疏松症与冠心病之间存在一些相关危险因素，比如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、高龄、缺乏运动；此外，冠心病与骨质疏松也具有相似的病理机制，如维生素D代谢异常、炎性因子、雌激素下降、脂质氧化等。有学者认为骨质疏松可能成为冠心病患病的有力预测因子。

钙摄入过量和不足都可能与冠心病的发生率和死亡率相关，那么心血管疾病患者、尤其是已经出现冠状动脉钙化的患者，是否还能补钙呢？

目前血管钙化的发生机制主要包括钙磷代谢紊乱学说、血管平滑肌细胞成骨样表型转化学说，血管钙化调节因子失衡学说。细胞外钙浓度升高，血管平滑肌细胞摄钙增加，通过形成膜联蛋白A6和磷脂酰丝氨酸复合物诱导血管平滑肌基质小泡发生钙化。

多数研究发现血清钙水平和血管钙化程度呈正相关，有研究发现使用钙补充剂可增加约22%冠状动脉钙化的发生风险！但关于钙的“好伙伴”维生素D与心血管疾病的关系还存在不同的声音，有研究认为，补充维生素D及钙剂诱导的较高血钙水平有可能导致心肌梗死、心肌缺血等心血管疾病。也有研究认为维生素D缺乏是心血管疾病发生的危险因素，补充维生素D可以降低冠心病发生风险。

基于以上研究结果，多数学者并不建议单纯冠心病患者额外服用钙剂，如果心血管疾病患者合并骨质疏松或者严重维生素D缺乏的时候，应该怎么办呢？也有学者给出了答案：高血压患者出现骨质疏松、维生素D极度缺乏时，应适度增加维生素D并减少钙补充较为适宜；当冠心病患者出现骨质疏松、维生素D极度缺乏，应谨慎补充维生素D及钙剂。

虽然额外服用钙剂可能会增加心血管疾病风险，但目前尚无在膳食中添加富含钙质食物导致心血管疾病风险增加的报道，正所谓“药补不如食补”，合理的膳食才是健康的本源。