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有一个领域 ,大家都知道他们不少挣钱,但是在他们内部,收入这两个字,始终是不能拿到台面上来说的,这就是公立医院。公立医院一个院长,究竟应该拿多少薪水,才是合理的?
中国公立医院本身的性质,都是一个模糊不清的定位。他是行政机关吗?不是,他没有管制他人的权力,他是国有企业吗?不是,他没有利润考核的目标。他是和学校一样的公共事业单位吗?也不是,他在收钱治病。2009年1月10日,郑大一附院召开2008年度总结暨表彰大会。会场悬挂的“抢抓机遇,大干快上,实现发展跨越”,“精诚团结,为创建国内一流医院而奋斗”等大红标语,格外醒目。在欢呼声中,当时仍是郑大一附院院长的阚全程称,郑大一附院重新夺回龙头位置。在业绩汇报中,门诊人数、收住院病人数、手术台数、规模效益成为汇报的重点。一年后,郑大一附院年会上,阚全程高歌一曲《爱拼才会赢》,那个公立医院发展的时代,依旧格外应景。毫无疑问,院长的角色,是企业CEO,是一个成功的商人。这是所有中国公立医院自九十年代断粮(财政拨款后)发育出来的机制,虽然没有明确的身份,但中国的公立医院就是一家企业,这是一个事实。
没有财政拨款,医院的工资怎么发?只能从市场要钱。医院的垄断性也不强,患者有很多选择,小病去诊所,大病到外地医院去看,甚至大多数地方都有多家综合性医院,人民医院和中医院之间竞争也很激烈。
一个好的院长的评判标准,就是医院赚了多少钱,医护的工资水平有没有提高,来的病人多不多,否则,光是医院内部,就得天天骂院长了。
你怎么能赚我的钱呢?于是,医院的公益性再一次被强调,院长年薪制也就成为强调其公益性的一个标志。
院长年薪制说的是,院长的收入不再与医院的经营收入进行挂钩,而是由当地财政直接发放。
5月5日,河北省发布政策提出:到今年年底,全部省直公立医院、50%的市级公立医院、50%的县(市、区)至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制,年薪由同级财政负担;也即,院长要成为公务人员,成为财政供养人员中的一部分。
进一步的改革是,医务人员的收入都不能与经营收入进行挂钩。改革方案并没有说,不能与经营收入挂钩,那他们的收入怎么定?
搞大锅饭,搞平均主义,搞类公务员体制,都是可能的。
在这一改变下,医院将被逐步改造成为类似教育系统的管理模式。
公立医院之所以现在还有竞争力,因为公立医院作为独立经营的经济实体,势必会通过扩大规模等方式,扩大市场份额。收入一骑绝尘的院长们背后,站着的都是中国最赚钱的公立医院们。但近几年,公立医院“做大做强”的追求,被重重政策“压制”。无论DRG/DIP执行还是公立医院“国考”,都对医院发展质量和效率,做了明确的指征要求。而即将全面实施的“院长年薪制”,试图扭转这种局面,以期给院长们率先戴上紧箍咒。院长们干得好的标准是什么呢?失去了经营收入这一标准,又有哪一种标准能准确衡量具体管理者的贡献值呢?
院长年薪制实施后,上级单位如何考核这个院长是否值几十万的年薪呢?
如若医院巨额亏损,院长算合格还是不合格?巨额亏损,就必须财政补坑,当地财政就会马上换人,转过头来还得找一个懂经营管理的人来,下一个命令,你过去的任务,就是扭亏。
因为只要医院不是全额财政拨款单位,就必然面临这一事实。
一个机构,要想赢利是不容易的,但要想亏钱,还不容易吗?让消费者个个说这家医院水平差,有病去别的医院看,随便派个人都能做到。也许未来,你看病,你要找的是副科级医生,副处级医生。
中国的医疗卫生管理系统,始终没有告诉院长们:如何当院长?怎么当院长?做好院长后,相应的激励怎么考核?这些问题至今还没捋顺。“年薪制对医院领导人员提出一个方向——强调专业化职业化,要求公立医院领导人员转变角色;过去更多站在医院角度,院长只要把医院经营好、运行好、发展好就行。”2022年,福建省三明市晒出当地各医院(医联体)党委书记(院长)的年薪。其中,院长平均年薪47.16万元、最高67.47万元,仅一家医院院长年薪低于40万元。但这些年薪是怎么来的?三明第一人民医院,政府的财政投入占了医院总收入的27%,而大多数其他医院只占了5%左右。
也就是说,三明改革是建立在政府大量财政投入的基础上的,每一家医院都做这种投入,这就意味着对医院的财政投入要翻个五六倍才行。
其实不少医生是希望自己成为公务员,直接成为财政供养人员的。
当公立医院院长们的薪水不再从“医院总收入”这个蛋糕中分一部分的时候,院长们或许会失去“做大蛋糕”的动力。比如国企和央企们,其主要负责人也与医院院长一样有行政级别,但财政并不需要负担这些人的收入,而是从企业总收入中来。如果院长的年薪来自财政,而职工的薪酬来自医院结余,并且绩效评价标准还不一样,这很容易导致院长和职工收入脱节。尤其是在目前公立医院降薪潮来袭的背景下,其结果就是“穷庙富方丈”。这种薪酬机制只会引导院长只“对上负责”,而不是对医院管理结果负责。因为尽管政府部门对院长也有绩效考核,但是一方面与运营管理有关的指标很少,权重也低,对考核结果影响有限。考核将流于形式。如果将医院当作国企,我们就会发现,公立医院面临着巨大的困境。
2020年,753家三级公立医院医疗盈余为负,占比43.5%,较2019年增加25.89%;2022年,43.8%的二级医院出现亏损。
在这样的情况下,再推年薪制将院长变成官员,其结果是让医院亏损更加严重,财政更加不堪重负。因为,失去利润目标的医院,将一步一步变成更加官僚的机构,他们将以服从于上级、取悦于上级领导为目标,而不会成为一个服务消费者的机构。
腐败会少吗?只要权力在手,还不需要管医院的效益,这不是更好的贪腐环境吗?很多人总想把医生改造成为不食人间烟火,一心救死扶伤的道德神,历史早已证明,此路不通。题图:Nikolo Balkanski
《货币与信用理论》精读
一、核心目的
奥地利学派经济学并不区分微观经济学和宏观经济学,在这个问题上,凯恩斯学派的处理方式明显是分裂的,即使是芝加哥学派,把这个问题区分为价格理论和货币理论,同样是出现了一些逻辑矛盾。
所以有必要对奥地利学派,尤其是米塞斯对于货币的认识系统学习梳理一下。这块既是重点,也是难点,同时也是我的一块不足。
所以这次重新解读一遍米塞斯的《货币与信用理论》,是一个再次重新回炉的过程,希望能够和大家一起精读,一起精进。
二、精读方式
1、按照精读讲义能够出版的要求打磨稿件,初步计划是50讲,每讲4000字左右。
2、视频:初步计划每一讲解决三个小问题,每个小问题做成一个短视频
3、音频:此前马骏老师解读过《货币与信用理论》这本书,音频以赠送的形式送给购买本书讲解的读者。
4、讲义:讲义会以文字形式放在小鹅通上
5、直播:收集问题,集中答疑直播,初步计划一周一次
6、社群:主要是微信群交流
三、更新时间
每周更新一讲,50周50讲。
7月23日(周天)开始更新,如遇困难则顺延。
四、适合人群
有一定经济学基础,对货币及其相关理论和问题感兴趣,有志于做深入学习和探讨的人。
五、优惠办法
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