瘢痕疙瘩的治疗效果：迫切需要规范化的治疗方案和研究设计
撰文 | 范智华
癞痕疙瘩，是一种瘢痕组织过度生长超出原始皮损的常见疾病，具有明显的类癌特征。患者常常会出现灼热、疼痛、痛痒，关节活动受限等症状，严重影响了患者外观与生活质量，并造成了一定的精神心理压力。
瘢痕疙瘩的治疗方法主要包括皮损内注射，手术治疗，放射治疗及联合治疗等。但目前，作为瘢痕疙瘩的一线疗法，皮损内糖皮质激素给药的疗效可能受到各种操作者依赖因素的强烈影响。
基于此背景，近日，在皮肤科期刊《Dermatology》上，荷兰学者发表了一篇基于病灶内糖皮质激素给药治疗瘢痕疙瘩中注射方法的范围审查，让我们一睹为快[1]。
图1 文献截图
瘢痕疙瘩，好像是烧不尽的野火，具有顽强的生命力，哪怕是切了，也还能“卷土重来”。是的，尽管目前推出了包括手术、病灶内注射、局部用药、冷冻治疗以及激光和放射治疗等方法治疗瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩的复发率依旧较高。目前，皮损内注射糖皮质激素已成为瘢痕疙瘩的一线疗法。据悉，糖皮质激素通过多种机制治疗瘢痕疙瘩。比如，抑制白细胞和单核细胞迁移和吞噬作用，从而减少炎症；增加血管收缩从而导致伤口的氧气和营养输送减少；抑制角质形成细胞和成纤维细胞导致再上皮化减少并诱导胶原蛋白生成。然而，诸如糖皮质激素的类型、体积和浓度，治疗次数和间隔，注射器针头和注射器尺寸以及注射技术等都会影响皮损内注射糖皮质激素的疗效，且缺少较为公认的循证医学证据。那么，在注射糖皮质激素时，上述参数究竟该如何选择？有没有哪种方法对结果影响较大？研究对PubMed，Ovid MEDLINE，Ovid EMBASE和CENTRAL几个数据库进行了检索，共检索到1723篇文章，经过筛选后，纳入了38项皮损内注射糖皮质激素的瘢痕疙瘩患者的随机对照试验（RCT），提取了以下重要信息：（2）接受病灶内糖皮质激素治疗的患者和瘢痕疙瘩的数量；（4）药物和剂量的详细信息，包括糖皮质激素的类型、体积和浓度、治疗次数和间隔以及局部麻醉剂；（6）手动注射技术，包括注射水平、注射角度、注射速度、每次疗程的注射次数和浸润终点；结果显示，这些RCT普遍使用的糖皮质激素是曲安奈德（TAC），只有一项研究联合使用了倍他米松磷酸钠2mg/mL和倍他米松二丙酸盐5mg/mL。研究指出，这可能与TAC的药代动力学有关，TAC 在组织中的作用持续时间远远长于倍他米松或泼尼松龙。除此以外，其他指标都具有较大的异质性。糖皮质激素在瘢痕疙瘩上的单位面积剂量是决定治疗效果的一个重要因素，10项研究考虑了这一剂量，但相差甚远，使用的剂量从1mgTAC到20mgTAC不等。12项研究提到了每次治疗的最大剂量，从20mg到80mg不等。皮损内注射TAC的治疗总次数从1次到8次不等，大部分RCT使用的治疗间隔为3-4周。有6项研究提到，如果病灶完全变平或清除，则停止治疗。文章指出，较高剂量的TAC可能会发生全身性的不良反应，如库欣综合征。有文献建议，成人TAC的病变内剂量一般不应超过每月40mg[2]。尽管针头和注射器直径的选择会影响给药剂量，但大部分RCT都没有说明针头和注射器的尺寸。那么针头和注射器的尺寸以及注射的层次该如何选择？长按下方二维码或点击文末阅读原文即可查看答案~考虑到注射疼痛和治疗依从性，上述研究的治疗方案涵盖了不麻醉，注射局麻和口服止痛剂。在逐层浸润时应尽量温和，以免较快的给药速度增加疼痛。此外，外用利多卡因和丙胺卡因霜剂和局部皮肤冷冻似乎有效地减轻了疼痛，而麻醉剂与TAC的混合后注射对疼痛缓解不明显。除了上述治疗细节，研究设计也是千差万别。结果指标包括了瘢痕疙瘩高度、表面积或体积，疼痛和瘙痒评分、患者满意度，产生了较大的异质性，使得研究互相不具有可比性。这项范围审查聚焦在瘢痕疙瘩的一线治疗上，调查了皮损内注射糖皮质激素的研究问题，指出了目前瘢痕疙瘩治疗亟需规范、高等级的循证医学证据，总结并提出了部分参数选择的建议。为了使未来的瘢痕疙瘩研究和TAC的治疗结果具有可比性，迫切需要规范化的治疗方案和研究设计。[1]Yin Q., Louter J. & Niessen F. B. et al., "Intralesional Corticosteroid Administration in the Treatment of Keloids: A Scoping Review on Injection Methods," Dermatology, Vol.239, No.3(2023), pp.462-477.[2]Fredman R. & Tenenhaus M., "Cushing's syndrome after intralesional triamcinolone acetonide: a systematic review of the literature and multinational survey," Burns, Vol.39, No.4(2013), pp.549-557.*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
