全脊髓麻醉犹如利剑悬空，一旦发生如何确保患者安全？

海口市妇女儿童医院 廉海光

前不久，在一个群里的病例讨论引起了我的注意。患者是一个20多岁的小姑娘，腹部手术，麻醉方式为硬膜外。

然而，就在打完麻醉后，刚翻过身不久的时候，患者就失去意识了。

这个患者，椎管内注射“试验量”的时候没有表现出异常。但是，刚追加麻药后，患者就表现出不正常。

正常情况，麻醉医生要询问患者有没有哪里不舒服、呼吸是否费力以及通过患者的回馈判断麻醉效果以及有无并发症等。

然而，问第一个问题时患者还能看着麻醉医生。紧接着，不到几秒钟的时间就闭上了眼睛，进而呼之不应。

而直到此时，监护仪本身设定的自动血压还未测出结果。逼着没办法，麻醉医生手动按了一下“测血压”按键。

患者没有了意识，未插管也无法判断患者呼吸状态。原本一向镇静的麻醉医生也急了：赶快去叫人！

他的判断有两个：要么局麻药中毒，要么全脊麻。当然，还有很多可能。只不过，那个时候只能抓紧最要紧的情况，先确保患者生命没有危险是最关键的。

紧急面罩通气，他只能从气囊上感受到患者还有自主呼吸，但那时已不太确定。

一进手术室，监护仪上的每个数据都已刻进麻醉医生的大脑。经验告诉他：患者的心电图心动周期在逐渐延长，血氧饱和度波形也只剩下一个个小山。这说明，患者的血压在下降！

椎管内麻醉，本身是对脊神经的广泛阻滞，因此血压下降也属于正常现象。但这次显然有不同：这次的血压下降太快了，下降幅度也太大了！

很快，他们麻醉科主任也冲进了手术间。一边询问情况、一边迅速搜集各种情况。麻醉护士也推来了除颤仪。

虽然他不确定到底发生了什么，但一向镇定的麻醉医生如此表现，必定出现了重大情况。

手术室内，有麻醉医生在，一般很难发生问题。如果麻醉医生表现反常，那必定出现了十分危急而又难处理的情况，而心脏骤停就是其中一个情况。

先不管能不能用上，先把除颤仪推来，抢救药都拿来是必要的。

果然，麻醉科主任只在几秒钟后就冲上手术台旁边开始胸外按压。护士看到主任够不到患者，立即在他脚下塞了一个脚踏。

麻醉科主任一边按压、一边近乎喊道：快测血压，肾上腺素准备好！

此时，再次测量的血压出来了：收缩压只有60多，低压是一个横线。显然，这个血压是不准的。这种情况，基本确定是循环受到严重抑制导致的。

经过辅助按压，静脉给了药物，下次血压上到80多了、低压也出来了。

这时，患者的眼睛睁开了。显然，她恢复意识了。但是，在那里紧扣面罩辅助通气的麻醉医生说：没有呼吸！

听到这话，麻醉科主任立即说：准备插管，拿喉罩来！

其实，麻醉护士早已把插管的东西都拿来了。

先给升压药，再给一点点麻药，喉罩本身就刺激小，一下就插进去了。

仔细看，呼吸机风箱上、呼末波形上，只能看到一个小的呼吸对抗。

此时，准备上手术台的外科医生都靠在墙边，也不在催着麻醉科“抓紧麻醉”了。

由于未给肌松药，不到二十分钟的时候，患者的呼吸对抗已经变得很明显了。此时，循环系统已经不需要升压药了，甚至需要多用一些麻药来控制局面。

至此，真相大白——患者发生了全脊髓麻醉。

全脊髓麻醉的主要特征是药物注射后迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞。患者可在数分钟内出现呼吸停止、血压下降，甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致患者心搏骤停。

早期全脊髓麻醉的征兆包括：下肢异常沉重，随后手部麻木和（或）呼吸困难，必须严密监测血氧饱和度并给予充足的氧流量以维持呼吸功能。

由于该麻醉医生平时做事谨慎，除了“试验量”给了3毫升之外，硬膜外只给5毫升。

因为给的药物少，并且药物主要还是集中在脊髓下段，进入颅内的麻药还是很少的。因此，该患者首先恢复了意识。也正是因为给的药比较少，才没有表现完全的心血管抑制、甚至完全的心搏停止。

总结：全脊髓麻醉来势凶险，严重危及患者生命。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。

大部分注药 10 分钟内发生呼吸循环严重抑制伴意识消失，双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓，甚至出现室性心律失常或心搏骤停。

少部分注药后 30 分钟或更长的时间才出现呼吸循环严重抑制，阻滞平面超过 C4脊神经以上，使胸段脊神经、心脏交感神经和膈神经阻滞，引起循环呼吸抑制。

相较于快速发生的，延迟发生的全脊髓麻醉更危险。如果手术做的快，患者已回到病房，那将更危险！

虽然椎管内麻醉是绝大多数麻醉医生都擅长的，但每一个出现情况的病例都值得我们好好学习、深刻反思！