围麻醉期发生全脊麻的原因分析

2023-09-25 12:09

全脊髓麻醉（简称全脊麻）是硬膜外阻滞时，质地较硬、管端尖锐的硬膜外导管或穿刺针刺破硬脊膜，麻醉药误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药直接注入蛛网膜下隙，产生异常广泛的阻滞，使全部躯体运动、感觉和交感神经阻滞，是硬膜外麻醉最严重的并发症之一，可以导致严重低血压、意识丧失和呼吸停止。若处理不及时，可发生心搏骤停。其发生率平均为 0.24%（ 0.12% ～ 0.57%）。

因硬膜外阻滞所需的局麻药量远大于蛛网膜下隙麻醉所需的正常剂量，因此注射超剂量的局麻药进入蛛网膜下隙会导致全脊髓麻醉。全脊髓麻醉的主要特征是药物注射后迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞。患者可在数分钟内出现呼吸停止、血压下降，甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致患者心搏骤停。早期全脊髓麻醉的征兆包括：下肢异常沉重，随后手部麻木和（或）呼吸困难，必须严密监测血氧饱和度并给予充足的氧流量以维持呼吸功能。由于全脊髓麻醉时，交感神经被广泛阻滞，低血压是最常见的表现。如 C3、 C4 和 C5 部位受累及，可能会出现膈肌麻痹，加之肋间肌也麻痹，会导致呼吸衰竭甚至呼吸停止。随着低血压及通气不足引起的缺氧，患者可能会很快意识不清、最后陷入昏迷。一旦发生全脊髓麻醉，应立即施行气管插管人工通气，加快输液速度，并静脉注射血管收缩药以维持血压在正常范围；若发生心搏骤停，应立即进行心肺复苏。

全脊髓麻醉来势凶险，严重危及患者生命。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。若按发生的时间分类，分为速发型和迟发型。速发型：指注药 10 分钟内发生呼吸循环严重抑制伴意识消失，双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓，甚至出现室性心律失常或心搏骤停。迟发型：指注药后 30 分钟或更长的时间才出现呼吸循环严重抑制，此种情况一般多为高平面阻滞引起，即阻滞平面超过 C4脊神经以上，使胸段脊神经、心脏交感神经和膈神经阻滞，引起循环呼吸抑制。若发现不及时，也有死亡的病例。

全脊髓麻醉主要临床表现如下：

1．呼吸循环迅速抑制：由于局部麻醉药沿脊髓上行至延髓部位，阻滞延髓心血管和呼吸中枢，可表现为心率迅速减慢、血压骤降甚至测不出，呼吸无力甚至停止，如不给予及时有效的通气和提升血压，紧接着会发生心搏骤停。

2．意识消失：微量局麻药作用于脑室壁细胞，神志立即消失。这些常在给药后立即发生，进展非常迅速，麻醉医师没有时间能测出阻滞平面，提问患者无应答，此时患者已陷入神志消失状态。所谓全脊髓麻醉，必然是局麻药上行经过延髓，再进入四脑室的结果。全脊髓麻醉是首先有微量局麻药直接接触脑干、脑室细胞的情况，必须施行心肺复苏抢救，微量局麻药直接接触脑干、脑室壁细胞，足以导致患者立即呼吸微弱至停止、血压骤降至零，随即迅速陷入昏迷。脊髓麻醉阻滞平面过高仅仅是局麻药阻滞外周的高位脊神经，并没有脑干、脑室麻醉的事实。高位脊髓麻醉的临床表现与全脊髓麻醉相比，上述症状的发展速度相对较慢，也是显而易见的，表现为血压骤降、呼吸困难和抑制、说话费劲或无力，但患者尚能应答测试询问，可以测出麻醉阻滞平面，如及时采取有效通气和升压，神志不至于消失，患者可安然无恙度过危险期，直至局麻药作用逐渐减弱消退。如用药量过大，症状典型，诊断不难，但须与引起低血压和昏迷的其他原因进行鉴别开来。当用药量较少时（如产科镇痛），可能仅出现异常高平面的麻醉，这往往就是误入蛛网膜下隙的表现；此时如注射全量的硬膜外局麻药，定会导致发生全脊髓麻醉。

围麻醉期突发全脊髓麻醉的原因分析

硬膜外麻醉是我国常用麻醉方法之一，尤其是在中小医院。由于硬膜外麻醉适应证较宽，其占全部麻醉的 40%～80%，同时也是发生麻醉失误最多的麻醉方式。硬膜外麻醉本身为盲探穿刺，麻醉医师应反复缓慢通过回抽来判断麻醉针的位置深浅及局部层次，麻醉医师的经验和良好的心理状态很关键。全脊髓麻醉是硬膜外麻醉最严重、最凶险的并发症之一，该严重并发症跟麻醉医师的素质有关，业务水平低、职业道德差、操作失误，以及对术前、术中、甚至术后病情估计判断不足是主要因素。引起全脊髓麻醉的原因有多方面的，根据国内外文献报道，我们有以下总结。

1．患者的病理生理变化和解剖差异：

（1）病理生理差异 ：在产科硬膜外麻醉中，意外刺破蛛网膜的病例为 0.2% ～ 3%。在非产科患者，16000 例硬膜外麻醉中，仅有 1 例意外刺破蛛网膜的病例。而且在硬膜外穿刺过程中回抽时，常常无脑脊液回流现象。这是由于在产科患者，硬膜外腔静脉丛的扩张充血，导致椎管内脊髓腔中脑脊液的容量相应减少，从而增加了局麻药向头端扩散的风险。同样，所有使硬膜外腔间隙变窄、绝对容积减小的因素均可致硬膜外麻醉意外发生，使全脊髓麻醉的危险性增大，例如婴幼儿、老年患者、伴有腹压增加患者，以及病情极度衰竭、内环境紊乱患者等。

（2）解剖差异 ：过度肥胖患者由于骨性解剖标志不明显，硬膜外穿刺层次感不如正常体型患者清晰，经常需要反复穿刺，极易误入蛛网膜下隙。过于表浅的硬膜外腔间隙，常见于过瘦体型患者，尽管解剖标志明显清晰，但由于操作者未有意识到，稍有用力即刺破硬膜至蛛网膜下隙间隙，并误认为硬膜外腔间隙。另一种解剖变异高危情况见于脊柱解剖不对称的硬膜外间隙，操作者由于按照常规解剖部位层次进行穿刺，常常会发生硬膜外阻滞失败，甚至是误入蛛网膜下隙。还由于解剖生理的个体差异，有些患者可因为硬脊膜上的绒毛组织过于发达，硬脊膜在穿刺中虽未被刺破，但药液也可以由绒毛组织的吸收作用而大量进入蛛网膜下隙，形成延迟性全脊髓麻醉。发生时，其临床表现不如直接注入者迅速凶猛，持续时间也较直接注入蛛网膜下隙者短。

2．操作者的技术因素：

传统的硬膜外盲探穿刺技术穿刺时常依靠解剖标志定位，成功置管很大程度上依赖于操作者的主观体会和经验，虽然成功率很高，但如遇上骨质难以进针、置管困难等所需时间比较长，容易使操作者手部疲劳，或进行反复穿刺、局部出血、穿刺失败、穿刺针误入蛛网膜下隙间隙等情况。

3．硬膜外穿刺针、硬膜外导管刺破硬脊膜或导管移位等因素：

（1）硬膜外穿刺操作中进行偏斜，导管送至脊神经根部或刺伤神经鞘膜及束膜，较多的局麻药由此误入或渗入蛛网膜下隙；或硬膜外导管质地较硬，管端尖锐，穿刺针虽未刺破硬脊膜，但置管时导管刺破硬脊膜而未发觉，由直接注入大剂量局麻药入蛛网膜下隙所致；穿刺针虽未直接刺入蛛网膜下隙，但由于导管过硬，管端尖锐，导管刺破硬膜进入蛛网膜下隙。当回吸导管前端开口贴于蛛网膜壁上，使脑脊液不能回流；或导管内径过细，脑脊液回流不畅以致未能及时发现。在硬膜外麻醉中由于放置的导管移位而产生全脊髓麻醉的原因相对少见，大约占整个硬膜外麻醉病例的 0.6%，并且很难当时发现。一般依靠临床表现结合影像学方法才能最终证实。

（2）硬脊膜被硬膜外穿刺针穿通后更换间隙再行阻滞时，由于管理失当，发生迟发型全脊髓麻醉。

（3）穿刺针穿破硬脊膜而未能发现，常发生于用液体推注做阻力消失实验时，错误地将脑脊液当作液体回流及穿刺针被堵而未及时发现。

（4）硬膜外穿刺时穿刺点做局麻时进针过深，注局麻药过大。一例迟发型全脊髓麻醉的报道：连硬外麻醉下行胆囊切除术，麻醉手术结束时发生呼吸心搏骤停，经抢救无效死亡，分析是麻醉意外还是胆心综合征。尸检发现沿脊髓前后正中线将硬脊膜剪开，仔细检查各层脊髓膜，发现皮肤穿刺点相应硬脊膜上有裂隙状针眼，同时脑脊液检查证实脑脊液中有利多卡因，表明局麻药已进入脑脊液。事后分析麻醉记录显示穿刺顺利，穿刺负压感明显，穿刺针未穿破硬脊膜。穿破硬脊膜极有可能发生在置管或置管以后，麻醉师对操作疏忽大意，观察患者不仔细；患者在注射麻醉药后 40 分钟，才出现迟发型全脊髓麻醉，原因有可能是导管刺破硬脊膜，麻醉药缓慢溢至蛛网膜下隙，随着时间延长，蛛网膜下隙内药物增多，以及药物扩散，出现延迟性全脊麻。麻醉医师在麻醉开始和手术过程中对患者进行密切观察非常重要，很多学者认为迟发型全脊髓麻醉是由于麻醉医师观察不及时引起的。

4．其他：　

当发生硬膜外穿刺针直接刺入蛛网膜下隙时，蛛网膜在穿刺针口处形成活瓣使脑脊液不能外溢，还可能因为穿刺时为头低侧卧位，脑脊液因重力原因不能自行流出。这些均可致使操作者在检验导管位置放置是否正确时，误认为回抽无脑脊液回流则判断置管于硬膜外腔。一旦注入硬膜外麻醉的局麻药量，即发生全脊髓麻醉。还有学者在一项前瞻性的调查研究中发现，在实施产科硬膜外麻醉时，容易导致硬膜外穿刺针误入蛛网膜下隙的危险因素还包括工作时段。夜间（ 19 时－次日 8 时）实施的硬膜外阻滞较白天（ 8 时－ 19 时）的误入率明显增高；将夜间时段分为上半段（ 19 时～ 24时）和下半段（ 0 时－ 8 时），夜间两时段的误入率无明显差别。分析原因可能与一直工作至夜晚身体疲劳、夜间睡眠受干扰从而影响认知和精细动作技能等有关。

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来源: qq

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