围麻醉期全身麻醉期间突发哮喘

哮喘是常见的呼吸系统疾病，它是围麻醉期不良预后的危险因素。全身麻醉期间哮喘的发生不仅对患者的生命安全构成了严重的威胁，而且给麻醉医师的工作带来了极大的挑战和压力。

（一）围麻醉期哮喘的发生情况

哮喘（asthma）即支气管哮喘，是由多种细胞（如嗜碱性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，哮喘随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。

研究发现，接受全麻的哮喘患者围麻醉期发作的概率为0.8%〜30%:有报道称手术期间仍存在哮喘症状的患者，围麻醉期发生支气管痉挛的概率为50%。

（二）病因与发病机制

哮喘的病因目前还不十分清楚，患者个体过敏性体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，与气道高反应性、IgE调节和特应性反应相关的基因在哮喘的发病中起重要作用。哮喘同时受遗传因素和环境因素的双重影响。哮喘的病理生理为气道内各种化学介质的局部释放及副交感系统过度兴奋。吸入物质通过特异及非特异免疫机制引起肥大细胞的脱颗粒诱发哮喘发作。
      哮喘的发病机制可概括为免疫・炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用。从病因学上，哮喘往往被分为两类，分别是变应性（外源性）和特异性（内源性）。变应性哮喘常有个人或家族过敏性疾病史，如鼻炎、尊麻疹、湿疹，皮内注射吸入性抗原提取物皮肤呈潮红、丘疹阳性反应；血清中IgE含量增加；或吸入特异性抗原的激发试验阳性，免疫机制可能参与其中。特异性哮喘不是以免疫机制为基础，可能与副交感系统的异常相关。当某些物质刺激支气管黏膜的传入受体时，冲动传导至分布在支气管平滑肌上的副交感纤维，后者刺激支气管平滑肌上的M3胆碱受体负反馈机制可能发生异常。

（三）全身麻醉期间哮喘带来的挑战

1.对患者生命安危的挑战哮喘的临床表现为阵发性呼吸困难、咳嗽和喘鸣，伴有呼吸频率和心率加快、血压升高、分泌物增多、窒息甚至死亡。哮喘还可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。哮喘严重发作时，往往出现威胁生命的低氧血症。在哮喘急性发作期常见低二氧化碳血症和呼吸性碱中毒，晚期可见二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒；呼吸肌疲劳；可加重右心室肥厚和（或）肺动脉高压症状，并诱发肺心病。

2.对医务人员的挑战由于围麻醉期导致呼吸困难的常见原因较多，所以确立患者发生哮喘的诊断之前，需要排除其他的常见原因。诊断的延误对患者生命安危造成挑战，而如何快速诊断是对医务工作者提出的挑战。

哮喘发作时，低氧血症是最常见的表现，然而，在纯氧机械通气患者则不够敏感。并且，肌松药的使用掩盖了哮喘的临床表现。此类患者延迟的低氧血症和被掩盖的临床表现，往往给医务工作者早期快速地诊断哮喘带来困扰。

另外，哮喘发作时，吸入药物的给药途径和效能受到制约。机械通气时，吸入β2受体激动药，仅有1%〜3%的药物会最终到达肺脏；严重支气管痉挛时，吸入麻醉药物更是无法迅速起效，需要改用静脉途径给药。

3.对临床管理工作的挑战哮喘的早期发现，需要各个科室的紧密合作。首诊的临床医生应准确地完善病历，详细釆集哮喘患者的临床病史并给予药物控制。麻醉医师应在麻醉前详细地询问病史、既往史并优化哮喘患者的药物控制方案；在麻醉中警惕哮喘的发生，实施必要的监测，选择合理的药物及麻醉方案；在麻醉苏醒期以患者无哮喘发作为理想状态。

当医生怀疑患者发生哮喘时，在积极治疗的同时宜通知上级医师，由上级医师组织救治，必要时汇报医务科，组织必要的抢救队伍。经治医生在救治同时应及时记录好麻醉记录单，注意保留相关资料、原始记录及使用物品、药瓶等。如出现心搏骤停应立即实施心肺复苏。

哮喘的诱发因素有变应原、药物刺激、环境和空气污染、职业因素、感染（最常见）、运动、情绪激动等。全身麻醉期间导致哮喘的常见原因如下。

1.气管插管  气管内操作可刺激胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，导致支气管痉挛，而浅麻醉下的操作导致的应激反应尤甚，是诱发围术期哮喘的主要因素。

2.手术期间麻醉过浅  麻醉过浅导致患者不能耐受气管内导管或手术疼痛等，也可诱发哮喘。

3.麻醉药物  吗啡、琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵等麻醉药物可能导致组胺释放，诱发哮喘。地氟烷可导致分泌物增加，诱发哮喘发作。

4.气道分泌物  全麻患者如果未使用抗胆碱药物，过多的分泌物可能诱发哮喘发作。

（一）全身麻醉期间哮喘的及时识别

1.依靠什么（既往病史和临床表现）  全麻期间发生哮喘，表现为气道阻力增加，肺顺应性下降，呼气流速下降，呼吸做功增加。听诊双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的干啰音。二氧化碳曲线图的Ⅲ相斜率明显增加，梗阻的严重程度与该斜率成比例。动脉血气分析提示低氧血症，重度哮喘可由于二氧化碳潴留导致呼吸性和代谢性酸中毒，以及组织缺氧导致乳酸酸中毒。未行机械通气患者可引起呼吸肌疲劳。心电图可有奇脉及右心室劳损（ST段改变，电轴右偏、有束支传导阻滞）等表现，为严重的气道梗阻的继发表现。

2.如何快速识别  结合患者的病史、体征，尤其是双肺听诊，另外应用支气管扩张药和糖皮质激素有效即可快速识别。

（二）全身麻醉期间哮喘的鉴别诊断

全身麻醉期间患者一旦发生异常现象,怀疑为哮喘发作时，麻醉医师务必认真与以下情形相鉴别，以免错误诊断而贻误患者的病情，如气管导管的阻塞、气管导管插入单侧其气管、误吸、肺栓塞等。

（三）全身麻醉期间哮喘的应急处理

最重要的是正确快速地诊断，并去除诱因，同时加压给氧。若初步诊断为哮喘，则按哮喘的处理措施进行治疗性诊断：

①加深麻醉并进行纯氧通气；

②缓解机械性刺激；

③吸入β2受体激动药和抗胆碱药，重症患者无法吸入时需改用静脉用药；

④快速注射糖皮质激素，氢化可的松100〜200mg静脉注射；

⑤症状持续加重者，在出现意识改变、呼吸肌疲劳、呼吸性酸中毒等表现时，需及时给予呼吸机治疗。