小儿麻醉期间输注葡萄糖的争议

2023-09-27 12:09

小儿麻醉期间的合理输液是维持患儿体液和代谢平衡的重要保障，但小儿输液有其特殊性。

就血糖来说，一方面由于手术等因素可引起应激性血糖增高；另一方面，由于小儿体内能源储备少，容易在禁食等因素的影响下产生内环境紊乱，造成血糖降低。因此，小儿麻醉期间的葡萄糖使用问题一直存在争论。

葡萄糖和氧是大脑工作不可或缺的物质。葡萄糖自由通过血脑屏障后代谢为三磷酸腺苷（ATP）为大脑供能，使之维持离子梯度、支持突触活动、保持细胞内稳态。低糖血症对中枢神经的危害包括激发应激反应、改变中枢神经的血流及影响代谢，这些足以引发临床症状并导致永久性神经功能损伤，对新生儿尤甚。

头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的比例较高，即便是一过性低糖血症，有异常表现的比例也较高。动物实验发现，脑损伤不仅与长时间严重低糖血症有关，轻度低血压伴随轻度缺血缺氧也会导致中枢神经损伤。

低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血症的比例（1％～2％）也很低。若根据ASA指南将术前禁饮时间缩短至２ｈ，发生的可能性更小。Welborn等证实，术前２～３ｈ给予患儿苹果汁，可维持麻醉前及术中血糖稳定(WELBORN LG,et al. Effectof minimizing preoperative fasting on perioperative bloodglucose homeostasis in children [J]. Paediatr Anaesth,1993)。

相比之下，高糖血症造成的后果可能更为严重。体内糖过多可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细胞功能降低甚至死亡。在成年脑缺血模型中发现，高糖血症可加重神经损伤；持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化；重症患儿合并高糖血症时病死率升高。高糖血症的危害还不止于中枢神经，血糖浓度过高产生渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高，这种恶性循环可导致低血容量，造成脱水与电解质紊乱。

但儿童并非缩小版成人，不能将成人的研究结果盲目类推至儿童。低龄患儿尤其是新生儿与成人的生理差异较大。新生儿大脑可分解酮体及游离脂肪酸并将其转化成ATP，还可将乳酸转化成ATP，比例高达其代谢量的60%。高糖血症对新生儿大脑的保护机制：首先，高血糖增加中枢高能储备与糖原累积；其次，新生儿大脑糖摄取与代谢及乳酸聚集过程比成人缓慢；且新生儿大脑可有效清除乳酸，避免乳酸毒性。

术中是否使用含糖溶液以及使用范围尚存在争论，但用低浓度葡萄糖溶液替代原先的５％葡萄糖溶液已成为业界共识。

2007年，英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议（APAGBI. APA Consensus guideline on perioperative fluidmanagemelt in children [EB/OL]. 2007 [2012-11-08].http://www. apagbi. org. uk/sites/default/files/Periopera-tive_Fluid_Management_2007.pdf.）：除新生儿外，绝大多数患儿术中即使不予含糖溶液，血糖仍可维持稳定；术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿，包括静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿（＜75%百分位数）、手术时间超过3ｈ及行大面积区域阻滞的患儿，术中应监测血糖或给予含糖溶液。

Murat等（MURAT I. Perioperative fluid therapy inpediatrics[J]. Paediatr Anaesth, 2008）认为，年龄 ≥５岁儿童可不予含糖溶液，婴儿及低龄儿术中需给予1％～2％葡萄糖溶液，静脉输注速度 120～300ml/kg/h足以维持血糖稳定，同时有效避免脂质代谢。其他研究结果（SUMPELMANN R, et al. A novel isotonic-balanced electrolyte solution with 1% glucose forintraoperative fluid therapy in children: results of aprospective multicentre observational post-authorization safety study (PASS)[J]. Paediatr Anaesth,2010；SUMPELMANN R,et al.A novel isotonic balanced electrolyte solution with 1% glucose for intraoperative fluid therapy in neonates:resultsof a prospective multicentre observational postauthorisation safety study (PASS)[J]. Paediatr Anaesth, 2011）也支持Murat的观点，证实新生儿及年龄＜4岁患儿以（20.0±12.6）ml/kg/h（新生儿为10ml/kg/h）的速度静脉输注1%葡萄糖溶液，可有效避免酸碱失衡，保持术中血糖平稳。

但国内市场无浓度低于５％的含糖溶液，术中使用需自行配制。

推荐阅读：

《各个省对医护人员专利申请及创新奖励政策一览表》

《锁骨手术麻醉迎来重大创新：一款麻醉和骨科都满意的麻醉头架》

本平台提供以下相关服务，直接点击进入：

微信扫码关注该文公众号作者

戳这里提交新闻线索和高质量文章给我们。

来源: qq

点击查看作者最近其他文章