为每一个“她”，一场精准击退的粉色较量
从“一个家庭的改变”到“千千万万个家庭的改变”，中国乳腺癌诊疗环境正在经历革命性的变革：治疗水平接近国际先进水平，五年生存率提高，患者心智教育得到重视，科普工作加强，公众防癌意识提高，早期病例的研究增多，治疗规范化水平提高。这些改变为中国乳腺癌患者带来了更好的治疗效果和生存机会。
健康，或许是世界上最不公平的较量之一：全球范围内，每五个人就有一人一生中有可能罹患癌症，被称为“粉红杀手”的女性乳腺癌更是其中之最。国家癌症中心最新数据显示，乳腺癌是威胁中国女性健康的第一大癌种，发病率呈逐年递增的趋势。
为提高全民乳腺癌的防治意识，每年10月的世界乳腺癌防治月，在许多国家都会看到“粉红丝带”标志的宣传活动。在我们人生的每个阶段，乳房都发挥着重要的作用——从自我形象、性别认同及社会角色各个方面陪伴女性经历不同转变，但乳房同时也面临着可能严重威胁女性健康的对手。
然而，并非所有关于疾病的消息都只有厄运和阴霾。
随着乳腺癌分子分型诊疗模式建立与治疗药物加速迭代，乳腺癌诊疗水平逐年提高，整体5年生存率已达90%1。在这场持续对抗中，早期乳腺癌治愈率正越来越高，晚期乳腺癌患者也将活得越来越长，活得更有生活质量。而那些过往被藏在患者家庭背后，“不能说的秘密”也终将逐渐消失。
告别“不能说的秘密”
事实上，此次就医已经是珍姐病情的二次复发。挥之不去的腰部疼痛提醒着她，病情可能发生了转移。出于不想丈夫和两个女儿再次担心，她却选择忍痛不说，将本应容纳甜蜜的糖果罐，塞满了苦涩的止痛药和善意的谎言。
“那时候CDK4/6抑制剂还未在国内上市，要上万美元一瓶，医生也告诉我们，吃药不是一时的，要长期服用。考虑到化疗对我的影响实在太大，而且获益也不大，因此最终我还是决定听医生的，先吃吃看。”
令人高兴的是，经过两个月的时间，张华的骨痛症状明显减轻，三个月后，她的肝脏病灶缩小了30%。殷咏梅医生回忆中：“仅仅四个月的靶向药物治疗后，患者的骨病灶稳定，疼痛逐步缓解，肝脏的病灶也在逐渐消失。”
同样受益的还有孙晨。短暂化疗无明显收效后，她的主治医生叶松青教授及时调整方案，转用靶向的CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，“曾经许多患者都误以为，确诊晚期乳腺癌就以为着时日无多，她们不知道的是，晚期乳腺癌的治疗已经取得了飞速发展。尽快控制转移灶，是延长生命的关键。像孙晨这种初诊Ⅳ期，病灶多处转移的病人，我们最重要的就是抢时间。选择靶向药物加上内分泌治疗策略，既能较快地看到效果，又最大限度确保生活质量，减少不良反应。”
视频/“相框背后的秘密”
确诊后的孙晨，曾一度绝望到将遗书藏在全家福的相框背后，却在接受治疗的四年里，从躺平都难恢复到可以正常行走，已如愿送儿子进入理想的大学，下一段人生才正要开始；而不再依赖糖果罐的珍姐，又能跟女儿们去散步了，一起买一束花，回到熟悉的日子里。
从濒临绝望到充满希望，因CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗结果而振奋的，不仅止于这些坚强抗争的患者们，正如孙涛教授所说：“作为医生我们努力的目标，是让每一位患者的生命中不再有不能承受之痛，是每个人都能敞开心扉，说出那些不能说的秘密。”
想象一条被网兜住的鱼。在狭小的生存空间中出现一条被割断的口子，可以由此游归广袤海洋。对患者而言，无需保守秘密，结束疼痛煎熬，不正如同挣开这个网，跨过一道险峻的坎，抓住了生的选择权。
加速创新药物的可及性
在中国乳腺癌患者中，如孙晨、珍姐这样身患HR+/HER2-型乳腺癌的病例，高达70%2。尽管早期的内分泌治疗在控制疾病方面取得了较好的效果，但仍存在着终身疾病复发的风险，就像珍姐一样。而且，中国的乳腺癌患者通常在较晚的阶段才被发现，许多患者初次确诊时已经是晚期。
一般来说，HR+乳腺癌患者可以通过使用氟维司群、阿那曲唑等药物进行内分泌治疗，但这些药物容易产生耐药性。因此，这类乳腺癌患者一旦进展到晚期，常常面临缺乏有效治疗方案的困境。
此时，CDK4/6抑制剂的出现彻底改变了乳腺癌诊疗的格局。
从殷主任口中听说这种药物之前，张华的丈夫几乎以为已经走进了死胡同。二次复发下，噩梦般的化疗和放疗一次次叠加，身体越来越差。“眼看着她痛到连床都下不了，加上骨痛，我真的觉得化疗不可持续了，”尤其是得知有一种药治疗效果很好且副作用小得多时，死里逃生的渴望促使他们决定抓住这个机会。一直以来，张华都希望隐瞒病情，在所有人佯装无事，他则在妻子面前将自己的恐惧和惶然藏的更深。“病生在她身上，我们都舍不得让对方更难过了。”
CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的原理，好比是情报部门的特工和士兵们一起合作，分别通过收集情报和直接战斗来消灭敌人。这种联合治疗策略相较于传统的化疗方法，它正在建立一个新的环境——为乳腺癌患者带来了更精准、有效的治疗选择，延长了患者的生存期，减少了化疗需求，并提高了患者的生活质量。根据美国癌症学会（American Cancer Society）和欧洲临床肿瘤学会（European Society for Medical Oncology）的指南，CDK4/6抑制剂与内分泌治疗的联合应用已成为一线治疗HR+/HER2-转移性乳腺癌的标准选择。
药的功效毋庸置疑，买药又成了新难题。“上万美元一盒，我俩都是普通上班族，这样花销实在受不了。”就这样勉力维持着用药，张华终于熬到2018年夏天，等来了CDK4/6抑制剂国内上市的好消息，他们记得当时朋友圈加的一些患友们都在转发那个上市的信息：“大家是真的激动！在咱们国内也能买到这些救命药了。”
2018年CDK4/6抑制剂在中国内地获批上市后，HR+/HER2局部晚期或转移性乳腺癌治疗实现了从传统的化疗或内分泌单药治疗转向创新靶向联合治疗的新突破，开启了HR+/HER2-晚期乳腺癌靶向治疗的新纪元；至2023年初，已有多款CDK4/6抑制剂被纳入国家医保药品目录，进一步减轻患者的经济负担，切实提升了药物可及性。中国抗癌协会（CACA）和中国临床肿瘤学会（CSCO）的指南都推荐了CDK4/6抑制剂与内分泌治疗的联合应用作为一线治疗HR+/HER2-转移性乳腺癌的首选方案，这些指南的更新反映了CDK4/6抑制剂在乳腺癌治疗中的重要地位和临床价值。
与此同时，张华也顺利走过治疗的低谷期，现在她的病情整体稳定，肝脏和骨头的病灶基本清除；“真是非常感慨，我们可谓是全程看着这个药从国外到国内，从上万美元的高价药到1千多人民币基本普通家庭都能用得起，想到有更多的乳腺癌家庭可以因此受益，也算是一种欣慰。”
首款CDK4/6抑制剂诞生十年来已惠及超过66.5万全球乳腺癌患者，在中国已积累近5年的临床用药经验，追求疗效的同时，患者在治疗过程中的心理状态以及生活质量同样值得重视。
福建省立医院肿瘤外科叶松青教授则结合临床经验表示，随着大众理念的不断更新，越来越多的患者选择接受靶向加内分泌治疗。这种治疗方法具有良好的疗效，并且副作用较少。此外，随着药物进入医保，价格下降，更多的人能够负担得起治疗，药物的可及性也得到了改善。“接受CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的患者比例已经从过去的20%-30%增长到了50%以上，接近国际水平”，这表明CDK4/6抑制剂在治疗效果和患者生活质量方面均取得了显著的进展。
为每一个“她”，精准再精准
我们都知道，在医学的广袤海洋中，并没有某种魔法药丸能够永久解决所有疾病的难题。
回到具体的例子中，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方法显然并不适用于每个HR+/HER2-晚期乳腺癌患者。
“选择治疗策略，应综合考虑三个方面。首先是临床获益，即治疗是否能带来实际效果，比如CDK4/6抑制剂能否延长生存期；其次是不良反应，即药物的耐受性如何，这会直接影响患者的生活质量；第三是经济费用，需要在临床获益和不良反应之间取得平衡。因此，给患者最合适的治疗方案应综合考虑这三个因素。精准、个体化的治疗策略非常重要，需要综合考虑疗效、耐受性和药物可及性，以达到最佳效果。”而为了能让三者达成统一，找到他认可的最佳治疗策略，叶松青教授会让每个病人都加自己的微信，“虽然说现在精准治疗还在路上，但持续按照这个方案去做，可以实时跟踪治疗反应，做好随访，对生存率也是有改善的”。
这种改变始于被动，但不代表不能被逆转。在乳腺癌整体步入“慢病化”管理的背景下，患者对治疗的需求也在不断增加。特别是对于高达70%的HR+乳腺癌患者来说，长期的内分泌治疗可能会引发治疗相关或伴随疾病的不良反应，如心血管问题、骨质疏松、血脂异常和精神问题等。不仅如此，HR+早期和晚期乳腺癌患者的目标效果也是迥异的。对于早期乳腺癌患者，生命延长之外，更追求彻底的治愈。而晚期乳腺癌的目标是将疾病控制在慢病化状态，并提高患者的生活质量。
因此，规范化诊疗和单病种质控以及跨学科的管理模式变得尤为重要，以实现患者的治愈和健康管理。
除了治疗水平的提高，患者心智教育也发生了明显的转变。正如叶松青教授所提到的，患者教育的改善、科普工作的加强以及公众防癌意识的提高，都是乳腺癌五年生存率提高的原因。此外，筛查工作的推进也发现了更多的早期病例。除了技术手段的提高，对早期病例的研究也更加深入。
过程中，患者们各自“不能说的秘密”也给了医生们很多启示——藏有遗书的相框、装满止痛药的糖果罐或是密密写满化疗日期的日历本……无一不促使他们渴望尽己所能的帮助病人，提醒他们最好的选择并不是找到一个隐瞒病情的道具，然后独自承受；而是要去选择一个最适合自己的，最大限度保持生活质量的治疗方式，不再谈癌色变，能够大方面对并战胜它。
这同样意味着我们需要建立一个充满安全感的医疗环境。为了提高中国乳腺癌治疗的规范化水平，CACA指南和CSCO指南在全国范围内进行了规范化宣讲，推动了中国乳腺癌治疗水平的整体提高。每年进行的100多场指南巡讲也起到了积极的推动作用。
积极影响是，从“一个家庭的改变”到“千千万万个家庭的改变”，中国乳腺癌诊疗环境正在经历革命性的变革：治疗水平接近国际先进水平，五年生存率提高，患者心智教育得到重视，科普工作加强，公众防癌意识提高，早期病例的研究增多，治疗规范化水平提高。这些改变为中国乳腺癌患者带来了更好的治疗效果和生存机会。
但始终有可能做得更好。近年来，针对HR+乳腺癌患者的精准化、个体化治疗探索取得了重大进展。对行业来说，如何运用好大数据、AI工具提高诊疗效率；对医生来说，如何从关注一个病，到关注这个人，这是一个理念的转变。包括关注到疾病的规范治疗，患者可能带有的一些伴随疾病、心理健康等等，这些都是值得回答的问题。
要战胜癌症这个强大的敌人，需要各行业的通力合作和支持。只有通过患者、医生、药企以及科研学术机构和社会各界的共同努力，我们才可能取得更大的进展，为患者提供更好的治疗和康复机会。
所幸，在这场与乳腺癌的长期交锋中，人类医学或许有机会趋近上风，一切向好。
1. Allemani C,Matsuda T ,Di Carlo V , et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. Lancet (London , England) , 2018 , 391:1023-1075.
2. Jin, X. & Mu, P. Targeting breast cancer metastasis. Breast Cancer (Auckl). 9(1), 23–34 (2015).
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