又来了，儿童不明原因肝炎

在新冠疫情全球大爆发的背景下，一种不明原因急性肝炎的出现，使得世界各国的公共卫生部门再一次绷紧了神经。

世界卫生组织发言人亚沙雷维奇5月3日表示，截至5月1日，已收到来自20个国家的至少228例不明病因儿童肝炎病例报告，并正在对另外50多例病例进行调查。亚沙雷维奇说，现有病例大部分在欧洲发现，亚洲、美洲和大洋洲也有病例报告。对于中国而言，尤其值得警惕的是，该病已经在周边国家蔓延，日本、新加坡、印度尼西亚均已发现病例。5月2日，印度尼西亚卫生部报告了3例不明病因儿童肝炎死亡病例，至此，全球因该病死亡的人数上升到至少4人。

这种不明原因的肝炎，会成为下一个困扰人类的重要疾病吗？

2022年3月，英国苏格兰的格拉斯哥皇家儿童医院在三周内接连接诊了5位患有急性重型肝炎的儿童，拉响了当地公共卫生局的警报。

这些孩子的年龄在三岁至五岁之间，他们共同表现出呕吐与黄疸症状，大多数患者的丙氨酸转移酶（ALT）水平超过了2000IU/L，而正常范围只有10至40 IU/L。由于病情严重，三名儿童被转移到英格兰等待肝脏移植评估，其中一位进行了移植手术。

他们身上并没有检测出引起急性病毒性肝炎的常见病毒，出于技术限制，临床上，找不到病因是正常的情况。不过，肝炎对于儿童来说不是一种十分常见的疾病，以往，整个苏格兰地区每年不明病因的肝炎通常不超过4例。

察觉到其中的不同寻常后，4月5日，英国向世界卫生组织报告了英国全境发现的10例不明病因儿童肝炎。

随后，数据短时间内快速增长，报告3天之后，英国各地进一步发现了共74位符合定义的病例。截至4月29日，英国卫生安全局通报，累计病例已达到145例。

各国开始加强对同类疾病的检测，英国之后，欧洲国家爱尔兰、西班牙也相继报告了疑似病例的存在。而在大西洋的另外一端，美国报告阿拉巴马州儿童医院在去年10月至11月期间，接待了5名不明病因肝炎儿童患者，这一时间要早于英国发现的病例。 

根据美国疾病控制和预防中心提供的信息，从2021年10月至2022年2月，阿拉巴马州儿童医院共有9名不明病因肝炎患者，患者入院时的中位年龄为2岁11个月，其中有8名出现巩膜黄疸，分别有7例、6例和3例患者报告了呕吐、腹泻和上呼吸道症状。

与英国格拉斯哥皇家儿童医院出现的病例相似，这9名患者在常见肝炎病毒检测中均呈现阴性，并且排除了其他几种导致小儿肝炎的原因。患者病情较为严重，有3名出现急性肝功能衰竭，其中两人接受了肝脏移植。

除了阿拉巴马州之外，美国的威斯康星州等其他5个州也报告了确诊病例。4月27日，美国报道了第一例不明病因儿童肝炎死亡病例。

同一时间，亚洲地区也出现了不明病因儿童肝炎患者。4月25日，日本厚生劳动省报告了亚洲首例疑似病例，三日之后，日本的病例数量上升至3位。4月30日，新加坡卫生部通报，一名10个月大的婴儿患上不明病因的急性肝炎。

除了上述提及的国家，目前，报告确诊与疑似不明病因肝炎的国家还包括以色列、丹麦、荷兰、意大利、挪威、法国、罗马尼亚、比利时、葡萄牙、希腊、塞浦路斯与加拿大等。根据世界卫生组织的统计，截至4月21日，这些确诊与疑似患者的年龄最小为一个月，最大为16岁，约有10%的患者需要肝移植。

世界卫生组织将此次在全球出现的不明肝炎“确诊病例”定义为：自2022年1月1日起，患有急性肝炎（非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒引起）且天冬氨酸转氨酶（AST）或丙氨酸转氨酶（ALT）大于500IU/L的10岁及以下儿童。

一位不愿具名的感染病专家对南风窗表示，当前在全球出现的不明病因儿童肝炎有两个特点，一是具有散发、流行趋势，二是患者病情较重，且病情进展迅速。这名学者猜测，重症患者在感染或因非感染因素导致肝脏损伤后，较快出现了肝功能衰竭的表现。

肝炎是肝脏的炎症，它的发生有多种原因，最常见的是由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎。但是经过医学检测后，此次发病的儿童身上并没有找到这些病毒，毒素、免疫系统、家族遗传等其他原因也被排除。目前各国卫生系统眼下的重要难题，就是找不到不明原因肝炎的病原体。

由于不同地区的肝炎患者表现出不同的特点，当地的医学专家给出的假说也不尽相同。

一种说法认为，不明病因肝炎与新冠病毒相关。新加坡最近报告的一例病例曾经感染过新冠病毒；而在以色列报告的12位不明病因肝炎儿童患者中，有11位感染过新冠病毒，施耐德儿童医疗中心小儿肝移植中心主任莫泽·格拉斯伯格经手了其中7个病例，她在接受以色列《国土报》采访时表示，这7位儿童都在肝炎出现前三个半月左右感染了新冠病毒。

但她同时表示，这并不能够说明，不明病因肝炎就是一种“后新冠”现象。

从全球范围来看，截至4月21日，世界卫生组织统计的169例不明病因肝炎患者中，有20例患者在体内检测出SARS-CoV-2（即新型冠状病毒），和检测出腺病毒的患者数量相比，这一数据不算太高。

越来越多的专业人士认为，不明病因肝炎与腺病毒有关。美国疾控中心发布的一份报告显示，来自阿拉巴马州的9位患者腺病毒检测均为阳性；世界卫生组织则表示，目前至少有74个病例检测到腺病毒。

腺病毒是一种非包膜双链DNA病毒，在自然界中普遍存在，它可通过接触与飞沫传播，进入人体后与不同的受体细胞结合引起感染，可引起急性胃肠炎、结膜炎、呼吸道感染等，偶尔可引起肝炎、脑炎。

根据英国《卫报》，澳大利亚传染病协会联合主席鲍恩表示，腺病毒理论是迄今为止最有可能的解释，但 "这是否是绝对的致病因素，仍有相当多的不确定性。"

由于绝大多数患者年龄太小，尚未接种过新冠疫苗，英国卫生安全局在文件中指出，不明病因肝炎与新冠疫苗无关。

即便将腺病毒视作不明肝炎的病原体，还有一些问题有待解释。

一般情况下，腺病毒对于免疫力正常的人群危害较低，健康人群在感染腺病毒后，只会表现出轻微的自限性症状。它的严重后果更多作用于经历过组织器官移植、艾滋等免疫受损人群，在免疫健康的儿童身上引发肝炎的情况是极其罕见的。

美国威斯康星大学医学与公共卫生学院教授格雷格·德穆里在接受采访时称，他只见过少数这样的病例，“这里面最新奇的地方在于，它感染了健康的孩子，并且数量比我们预期得多。” 

对此，一种普遍的观点认为，可能是新冠疫情早期实施的封控防疫政策，导致这一期间幼儿的免疫系统发育不如疫情前的同龄儿童，腺病毒引发了他们更加剧烈的免疫反应。

北京大学基础医学院病原生物学系和感染病研究中心学者李彤与庄辉在“中华肝脏病杂志”公众号上对此进行解释称：“由于新冠疫情防控措施和更好的个人防护，幼童在成长过程中感染各种病原微生物的风险降低，可能由于缺少驯化免疫 (trained immunity)，与疫情前同龄儿童比较，其免疫系统发育可能不够成熟和健全，因此普通的腺病毒感染可能导致急性重型肝炎。”

与此同时，英国发现，在经历了新冠防控早期的低水平循环后，社区中腺病毒（特别是在儿童粪便样本中检测到的）显著增加，荷兰也报告了社区腺病毒传播增加的情况。

除了幼儿免疫系统受影响之外，腺病毒本身的基因组变化是另一个不能排除的原因。4月29日，谢幼等人在“华山感染”公众号撰文表示，如果病原体是腺病毒的新变种，就需要考虑，是否与腺病毒载体疫苗（一种新冠疫苗）大规模接种后可能发生的选择压力下腺病毒的重组和变异有关。

由此看来，无论出于哪种原因，不明肝炎都像是后疫情时代里人们将面临的一大考验。

为了预防不明病因急性肝炎，世界卫生组织表示应当注意儿童洗手与呼吸系统卫生。尽管目前大部分患者不存在流行病学关联，上述专家对南风窗表示，如果确实是腺病毒引发的肝炎，便存在传染性。如果国内也出现类似不明原因的儿童肝炎，可用基因检测或肝穿刺活检的方式确定病原体。

专家还表示，和新冠病毒肺炎类似的是，腺病毒传播符合传染病传播规律，起病初期往往比较严重，在流行的中后期，症状会随之减轻。

    编辑 | 莫奈

排版 | 八斤

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