胸腔镜术后镇痛的总结分析

河宣威市中医医院麻醉科 王兴耀

去年年底我家属在体检中发现右肺上叶前段和尖段分别有一个阴影，当初由于感染新冠肺炎治愈后不久，考虑可能是新冠感染后肺部后遗症。今年6月份再次复查胸部CT，报告提示：右肺上叶前段0.6×0.8cm结节，尖段0.5×0.7cm结节。7月份休公休带孩子去上海游玩，同时提前预约好复旦大学附属xx医院，准备去那里复查一下。复查结果和6月份做的CT结果差不多，因为有肺癌家族史，所以还是比较担心，随即决定在上海住院行胸腔镜下右肺上叶前段和尖段楔形切除术。

完善术前相关检查后就安排手术，手术被安排在管床组手术日的第6台，直到晚上19点30分左右才被从病房接到手术室。除了感叹这家医院手术多之外，在等待去做手术的过程对患者本人和家属也是一种煎熬。特别是同一个病房的其他两个患者都手术结束回到病房后我还在想会不会太晚了不接台，被停手术。

在22点40分我家属的手术已经结束被送回病房，看她的表情感觉比较不错，然后她告诉我一点也不痛（去手术室之前我跟家属说让她请麻醉医生帮她做一个神经阻滞）。术后第二天7点左右我家属就睡不动了，然后就在我的辅助下下床，并且自己不用我的搀扶在病房的走道走了大约20分钟。

到下午16点的时候她自己提着胸腔闭式引流瓶就从病房5楼下到1楼然后坐电梯回到病房，从她的疼痛自述来看VAS评分3分左右，同一个病房的其他两位患者都还不敢下床，都投来羡慕的眼光（我分析可能是麻醉医生做麻醉的时候没有忙得帮他们做神经阻滞）。

晚上22点睡觉前感觉胸管放置处比白天疼痛加剧，我考虑是区域神经阻滞的局麻药药效开始减退，我立即从PCIA泵上追加一次剂量，然后让她吃了0.3g的布洛芬胶囊。术后第二天疼痛比之前一天更明显，在她要下床活动以及上厕所之前我都是从PCIA泵上按一次追加剂量。

下午15点的时候放射科的医生来床旁来做了一次X线拍摄，下午16点管床医生就来把她的胸管拔了，看她的面部表情拔胸管的时候还是比较痛（拔胸管之前我又帮她按了一次追加剂量）。然后术后第三天早上就办理出院手续出院回家，回家后继续每天口服两次的布洛芬胶囊，直至术后第12天把胸管伤口处的线节拆除（手术的时候伤口是采用皮内缝合的）。

作为一个麻醉医生，全程指导了我家属的这次胸腔镜手术后的镇痛，并且术后恢复的比较快，VAS评分大于5分的时间比较少，我感触还是比较深的。

下面我谈一下我的总结分析：

首先我们来看一下胸腔镜手术的围术期镇痛，胸腔镜手术术后的疼痛主要来自胸腔引流管。胸腔引流管的伤口导致的疼痛涉及的神经有：胸长神经、胸背神经、肋间神经、膈神经、迷走神经等。胸长神经起源于颈5、颈6和颈7神经根；胸背神经起源于颈6、颈7和颈8神经根；胸长神经和胸背神经都走行于前锯肌表面。

肋间神经是来自胸段的脊神经腹侧支，为混合性神经，走行于上一肋骨下缘，运动支支配肋间肌、背阔肌、前锯肌和腹壁肌肉，感觉支支配胸膜、腹膜、前外侧胸壁和腹壁。胸腔镜手术镇痛常采用的镇痛方法有胸段硬膜外（TEA）、胸椎旁神经阻滞（TPVB）、肋间神经阻滞、竖直肌阻滞（ESPB）和前锯肌平面阻滞。

胸段硬膜外是将局麻药注入硬膜外腔内，阻滞相应节段椎间孔穿出来的神经根从而发挥镇痛作用。胸椎旁阻滞是将局部麻醉药注射到胸椎旁间隙中，阻滞脊神经腹侧支、背侧支和交感神经，同时产生躯体和内脏镇痛效果的区域阻滞方法，胸椎旁阻滞可以产生注射部位同侧邻近1~3个节段的躯体和交感神经的阻滞，类似于单侧硬膜外镇痛，其麻醉镇痛效果取决于阻滞所处的脊柱节段水平和局部麻醉药的类型和容量。

肋间神经阻滞是从胸12肋向上、或从颈部向下、或以两侧肩胛下角连线(为胸7－8间隙)来确定阻滞的神经，常规根据手术部位采用多根肋间神经阻滞。ESPB是将局麻药注射在坚脊肌深部与横突之间，从头向尾侧在筋膜平面内扩散，渗透过横突周围的结缔组织到椎旁间隙，可同时阻滞脊神经的腹侧支、背侧支和交通支。

前锯肌肉平面阻滞是将局麻药注射到背阔肌和前锯肌之间，被认为是胸壁TAP，可以阻滞肋间神经的前外侧皮支、胸背神经、胸长神经以及肋间臂神经，感觉阻滞范围T2到T9，局麻药注射于前锯肌浅面或者深面，浅面注射作用时间较长，但是不能阻滞胸交感神经，不能消除脏层胸膜疼痛(胸管引起的疼痛)。

从上面来看胸段硬膜外（TEA)、胸椎旁神经阻滞（TPVB）、肋间神经阻滞、竖直肌阻滞（ESPB）和前锯肌平面阻滞都不能完全缓解胸腔镜术后胸腔引流管导致的疼痛。另外，从疼痛的本质来看：胸腔镜手术后患者会有躯干疼痛、内脏疼痛以及炎性反应，躯干疼痛以区域麻醉和阿片类药物镇痛为主，内脏疼痛以羟考酮、布托菲诺和纳布啡镇痛为主，炎性反应以NSAIDs、COX-2抑制剂和右美托咪定用药为主。

在临床麻醉工作中以我自己的经验来看：胸腔镜术后镇痛管理以区域麻醉+NSAIDs为基础，阿片类为补救，采用多模式和个体化的镇痛方案效果最佳，能够做神经阻滞的应该达到应做尽做，哪怕是采用局部麻醉，并且要使用长效的局麻药；只要没有禁忌症的患者能够口服NSAIDs的尽量提前口服，要采用按需服用而不是按时服用。完善的术后镇痛方案可以有效减少患者术后的疼痛以及减少胸科手术后慢性疼痛的发生，促进患者快速康复。