腹腔镜手术患者的术前评估主要应判断患者对人工气腹的耐受性。人工气腹的相对禁忌证包括颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等，但也有钳夹分流导管后行腹腔镜手术的成功报道。心脏病患者应考虑腹内压增高和体位要求对血流动力学的影响，一般对缺血性心脏病的影响程度比对充血性或瓣膜性心脏病轻。虽然手术中腹腔镜手术的影响大于开腹手术，但术后影响以腹腔镜手术为轻，所以应综合考虑。腹内压增高对肾血流不利，肾功能不全的患者应加强血流动力学管理，并避免应用有肾毒性的麻醉药物。由于术后影响轻，呼吸功能不全的患者应用腹腔镜手术更具优势，但术中管理难度加大。术前用药应选择快速起效和代谢快的药物以适应于腹腔镜手术术后恢复快的特点，术前应用非甾类抗炎药有利于术后镇痛，可乐定等能减轻术中应激反应。
腹腔镜手术选用气管内插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全。麻醉的诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉相同。丙泊酚的快速清醒特点和较少的术后副作用使其应用较多。各种阿片类镇痛药在腹腔镜手术中都有广泛应用，但是考虑到腹腔镜手术切口缝合时间很短，短效的瑞芬太尼更容易满足快速清醒和快速转运的要求。良好的肌松有助于提供更大的手术空间，但尚无证据表明必须加大肌肉松弛药用量以提供比一般开腹手术更深度的肌松。腹膜牵张能增加迷走神经张力，术前酌情予阿托品，术中也要做好随时应对严重迷走反射的准备。全身麻醉保留自主呼吸的方法安全性较难保证，包括呼吸功能不全和呕吐、误吸，约1/3的死亡患者与这种麻醉方法有关。COPD、有自发性气胸病史等的患者应以增加呼吸频率为主来加大通气量。目前越来越多的研究表明腹腔镜手术时应用喉罩控制呼吸，在麻醉诱导及苏醒期血流动力学平稳，术后苏醒时间短以及术后苏醒期躁动、拔管时呛咳、术后咳嗽、咽喉痛和声嘶等不良反应发生率明显减少，术中通气状况良好，安全性较高，且患者舒适度、满意度高，具有较好的应用价值。单纯硬膜外麻醉用于腹腔镜手术要求患者一般情况好、能合作、人工气腹的腹腔内压力要尽量低、手术技术要求也高，所以仍不能作为主要的麻醉方法。胆囊手术则因为牵拉膈肌，麻醉平面要达到T4～T5，而且腹腔脏器受操作影响，往往患者有明显不适，要求镇静。高平面的硬膜外麻醉、人工气腹、镇静和特殊体位的综合影响，往往使上腹部腹腔镜手术的硬膜外麻醉应用受限。但全身麻醉复合硬膜外麻醉效果确切，可有效减少全身麻醉药物用量，缩短手术和术后苏醒时间，且能为患者提供良好的术后镇痛。术中监测主要包括血压、心率、心电图、SpO2、PETCO2。PETCO2监测在腹腔镜手术中尤其重要，一方面可以避免术中高二氧化碳血症的发生，另一方面在有大量气栓发生时，PETCO2相比其他常规监测手段更易及早发现。心血管功能不稳定的患者，需中心静脉压和肺动脉压监测，必要时监测血气，因有心脏或肺疾病的患者PETCO2和PaCO2可能存在较大差异。体温监测在腹腔镜手术中有特别意义，二氧化碳在腹内的湿化是个吸热过程，在气腹过程中会通过腹膜吸收大量热量，尤其在长时间的腹腔镜手术中对体温的影响更加明显。腹腔镜手术对循环的干扰可持续至术后，包括外周阻力升高和循环高动力状态，这些变化对心脏病患者有较大影响。呼吸的干扰也可持续到术后，包括高CO2和低氧状态，所以要常规吸氧。术后另一常见问题是恶心呕吐发生率较高，应加强预防和处理。开腹手术患者主诉的疼痛主要为腹壁伤口疼痛，而腹腔镜手术后患者疼痛主要为内脏性疼痛，如胆囊切除术后有胆道痉挛性疼痛，输卵管手术后有盆腔痉挛性疼痛，肩部疼痛不适多与膈肌受牵拉有关，术后24小时内80%患者有颈肩部疼痛。CO2气腹所引起的术后疼痛比氧化亚氮气腹重，术中CO2用量、气腹峰压、CO2气化导致的低温等都与术后疼痛相关，其可能的机制包括腹壁牵拉、CO2气腹导致腹腔环境酸化、低温等刺激腹腔内神经末梢。腹腔残余CO2加重术后疼痛，所以应尽量排出。临床试验也证实，在手术结束时主动吸引膈下残余气体相比自然排气可以显著减轻术后肩部疼痛和腹部疼痛，减少术后镇痛药的用量。疼痛治疗方法一般均有效，包括镇痛药、非甾体抗炎药和硬膜外阻滞等。于右侧膈下腹腔内注射局部麻醉药（0.5%利多卡因或0.125%布比卡因80ml，含肾上腺素）可防止腹腔镜下盆腔小手术术后的肩痛，但对腹腔镜胆囊切除术术后的肩部疼痛效果不理想。胆囊切除术患者，腹腔镜手术的术后应激反应低于开腹手术，表现为C反应蛋白和白介素-6(IL-6)低，高血糖等代谢反应和免疫抑制也较轻。但是内分泌激素的反应方面两者无明显差别，如皮质醇和儿茶酚胺等。复合硬膜外麻醉方法并不能减轻全身麻醉下腹腔镜手术的应激反应，其原因可能为腹腔镜手术的应激反应有腹膜牵张、循环紊乱、呼吸改变等多种因素引起。术前应用α2受体兴奋剂可减轻腹腔镜手术时的应激反应。腹腔镜手术术后对呼吸功能的影响比开腹手术轻，包括术前COPD、吸烟、肥胖、老年等患者，但这些患者呼吸功能影响仍较正常人严重。腹腔镜妇产科手术的术后肺功能影响比胆囊切除术轻。术后硬膜外镇痛并不能改善腹腔镜胆囊切除患者的术后肺功能。腹腔镜手术术后恶心呕吐的发生率较高，达40%～70%，术中应用阿片类药物增加其发生率，而丙泊酚、5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂和地塞米松能减小其发生率。腹腔镜手术的目的就是减少患者创伤、加快术后康复，与ERAS理念相一致。然而在将ERAS理念用于腹腔镜手术时，必须全面考虑手术的复杂性和腹腔镜手术的特点，制定出适合于腹腔镜手术的ERAS方案。肺保护性通气策略(lung protective ventilation strategy,LPVS)包括小潮气量通气、呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)、肺复张策略、压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV)、反比通气等，起初被应用于加强医疗病房中急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)和其他原因造成的呼吸衰竭患者，以此来保护肺组织减少呼吸机诱发的肺损伤。术中常用的通气模式主要有两种，压力控制通气和容量控制通气(volume controlled ventilation,VCV)。采用何种通气模式一直存在争议。容量控制通气模式作为一种常规通气模式被应用于不同的手术中，其虽然能保证分钟通气量，但在吸气时采用恒速气流，克服气道阻力吸气初期产生较高的吸气峰压和平台压，增加气压伤率。PCV 在吸气开始就提供一个高速气流，使气道压力在吸气初便达到预设峰值，后续减速气流。在整个吸气过程中流量根据目标压力不断递减，可使肺内气体分布更均匀，避免不必要的高气道压力，有利于时间常数大的肺泡单位充气，提高通气/血流比例。研究表明PCV 较VCV在腹腔镜手术中能减少气道压，增加氧合，减少气压伤的发生。因而对于老年患者，肺的易损性大于年轻人，PCV 可能更适用于此类人群。延长吸呼时间比不仅用于加强医疗病房的ARDS 患者，而且越来越多地被用于全身麻醉手术。由于吸气时间延长，在较低吸气峰压时能保持较高的平均气道压，提高功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内分流，增加肺顺应性。但也有文献报道由于胸膜腔内压增加，静脉回流减少，从而导致心输出量减少。因此在反比通气的实际应用应因人而异。延长吸气时间主要通过增加平均气道压和产生一个内源性PEEP 使塌陷的肺泡膨胀，但也会因此产生气压伤和降低心输出量，因此实际的临床应用中，应视患者的具体情况，逐渐增加吸呼比，采取一些方法测量内源性PEEP 值（如呼气末闭塞方法），以减少不良事件的发生。腹腔镜手术中由于气腹的影响加重了患者的肺泡塌陷，适当的PEEP 可以使肺泡复张。PEEP 即在呼气末时通过呼吸机使气道内保持正压而大于外界大气压可扩张原来萎陷的肺泡，减少剪切力，维持正常的通气血流比。在治疗ARDS和非心源性肺水肿方面起重要作用。因此，适当加用PEEP 可以减少气腹对心肺功能的不良影响。合适水平的PEEP 可以使肺泡复张，减少通气血流比失调，但过高或过低水平的PEEP 不但不利于肺通气，还会造成肺损伤。过去常将PEEP 设置在5～20cmH2O，没有个体化。现在有研究者根据静态压力-容积曲线设置最佳PEEP。一般选取压力容量环吸气支上的低位转折点压力值加2～4cmH2O作为最佳PEEP。传统的通气模式中，麻醉科医师在术中往往采用10～15mll/kg的大潮气量来预防患者低氧血症和肺不张的发生。然而越来越多的研究和证据显示，大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀，引起呼吸机相关的肺损伤。小潮气量(6～8ml/kg)联合PEEP 等LPVS 逐渐被接受。对于小潮气量应注意防止低氧血症和肺不张发生，小潮气量联合PEEP 可降低肺不张发生率。麻醉诱导、CO2气腹和头低脚高位均能导致肺不张，老年患者腹腔镜手术中肺不张的程度更大。术中合理使用肺复张策略可降低肺不张的程度，开放已经塌陷的肺泡，避免肺组织反复开放/闭合产生剪切力伤，允许更多的肺泡参与气体交换。肺复张的实施方法有PEEP 递增法、控制性肺膨胀、高吸气峰压、双水平正压气道、俯卧位通气、高频振荡通气等。术中主要根据患者的具体情况和呼吸机的类型个体化实施。手术麻醉中最常使用的方法是“挤压气囊法”，也就是在关闭溢气阀后，人为地进行气囊充气使气道压力达到30～40cmH2O 并维持一段时间（10秒左右）。这种方法有其局限性，由于气道的压力取决于施加在气囊上的压力，因此很难维持在恒定水平，而且控制不好会造成气压伤。6.开放肺策略(open lung approach,OLA)OLA是指在肺复张后加用一定水平的PEEP，前者使塌陷肺泡开放，后者维持其开放的状态。肺复张后加用多大水平的PEEP 因人而异，PEEP 过低不能使肺泡开发，PEEP 过高则可能造成气压伤。7.吸入气氧气浓度(fraction of inspiration O2,FiO2)近年来，术中吸入氧浓度的选择及不同吸入氧浓度对患者的影响一直是麻醉学科研究的重要领域，并且存在很大争议。高浓度的氧气可以增加患者的氧分压，提高氧合。但氧气可以产生很多种活性氧类，如超氧离子、过氧化氢等，这些活性氧类可以破坏内皮细胞，导致内皮功能障碍。长时间暴露在高浓度氧中不仅会增加肺毛细血管通透性、释放炎性介质，还会产生吸收性肺不张，加重气腹对肺功能的影响。因此手术过程中应通过脉搏血氧饱和度和动脉血气等检测指标，在满足患者氧供的情况下，使用较低浓度氧气(FiO2 30%～60%)。
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