一台优质的麻醉，应该如何做好肺功能评估？

我们都知道，麻醉安全最重要的是呼吸系统和循环系统能否稳定。如果这两大系统不出现问题，则一般不会出现太大的问题。然而，这两个系统维持稳定并不容易。尤其是呼吸系统，更是让我们麻醉医师有的时候感受到很无力。

正因为呼吸系统非常重要，因此我们麻醉医师在术前术中以及术后都非常重视呼吸系统评估。尤其术前的呼吸系统评估，更是决定了整个围术期风险大小。甚至可以说，只要呼吸不出问题，这台麻醉就很完美了。在麻醉内部，呼吸是重中之重；在外部，人们更多关心手术后能不能醒。而呼吸好，一般情况下就能顺利醒过来。

那么，我们怎么才能做好呼吸系统评估呢？

在过去的年代，由于没有今天更多先进的检查方法，麻醉医师通常依靠经验来判断患者肺功能情况。其中，最典型的就是“运动试验”。能一气上爬3层楼梯的患者，行肺叶切除术后发生并发症的可能性比较低；若能一气爬5层楼梯，可行全肺切除。

从过程看，这个检测方法并不精确。可以说，这种判断主观因素影响很大。另外，也不适合骨科等不能下床的患者，应用场景很受限。

目前，大部分医院应用的肺功能检测，实质是肺通气功能检测，并不包括肺换气功能监测。

常用最大肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）和最大分钟通气量（MMV）。通常认为，FVC占预计值%>60%,FEV1占预计值%>60%,FEV1/FVC>50%,MMV占预计值%>50%是耐受胸部手术最低标准。需要提出的是，这里指的是“胸部手术”，不是所有手术，股骨颈骨折等非胸部手术的情况，则需另当别论。但理论上讲，若患者肺功能能耐受胸部手术，那就应该能耐受非胸部手术。

另外，还有一个概念非常重要——功能残气量（FRC）。功能残气量是指平静呼气末尚存留于肺内的气体量，是补呼气量（ERV）和残气量（RV）的总和。该指标属于肺通气功能检查，可帮助医生诊断是否有导致肺内气体潴留的相关病症，如阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺炎、胸廓畸形等。功能残气量指在平静呼吸后肺内残留的气体量，能起到稳定肺泡气体分压的缓冲作用，可减少通气间歇时，对肺泡内气体交换的影响。

功能上，功能残气量可以很好的预计术后肺不张等并发症发生率。正常呼吸时降低肺泡表面张力，使呼气末时肺泡不易萎缩，如果没有功能残气量，在呼气末期时，肺泡就会完全陷闭，影响人体正常呼吸，导致呼吸困难或气短。如果功能残气量小，就提醒应该特别注意患者术后可能发生肺不张、血氧饱和度低的情况。而这种患者的气体检测可能都很好，只有这一项异常。

一个好的呼吸功能与换气是分不开的。目前，对于换气功能的检测还是有一定难度的，一氧化碳弥散率（DLCO）就是一个比较好的检测手段。研究结果显示，一氧化碳弥散率（DLCO）是预测肺切除术后并发症发生率和病死率的独立指标，预测能力甚至优于FEV1。

分侧肺功能检查也是理论上非常好的检测手段，但这种检测更不容易实施。以前，采用侧卧位和气管插管分侧堵塞左右主支气管后进行肺功能检测；目前，升级为核素肺通气和灌注扫描显像以及多排螺旋CT，但一般手术的患者无法接受。

目前，电阻抗断层成像对于长期卧床患者的肺功能监测具有一定优势。但是，其并不适合大多数患者的术前肺功能评估。并且，其适用于动态监测，不适合单次肺功能检测评估。

总之，目前的肺功能检测能力还十分有限。另外，每一个患者体质、耐受度以及对手术麻醉的应激反应不同，都将影响最终的肺功能。因此目前阶段，麻醉医师的经验仍然占据十分重要的作用。