【临床案例分享】 病态肥胖的麻醉管理
安徽医科大学附属济民肿瘤医院麻醉科 冯艳
病例汇报
患者 女48岁 身高163.5cm 体重99.5kg 体表面积2.186m2 ,体重增加10年入院。
现病史
患者既往体健,10年前体重75公斤,因针灸理疗减重后体重较前明显增加,目前体重99.7公斤,运动一般,血脂不高,有夜间睡眠打鼾情况,无夜间憋醒,不伴有血压、血糖异常,无痤疮、声音低沉、体毛增多,无畏寒、有怕冷、双下肢浮肿,无乏力,懒言少语,无皮肤瘙痒、疼痛,无视物模糊或飞蚊症,无复视等表现。曾尝试节食、运动方法减重,体重无明显减轻。喜食面食,量较多,无烟酒嗜好,无饮食、性格等改变,月经规律正常,大便未见明显异常,偶有漏尿,小便色黄。
既往史
既往健康状况一般,风湿关节炎病史15年,未治疗,否认“高血压病”及“糖尿病”病史,否认“肝炎”“结核”等传染病史,于半年前行“左手腕骨折”手术,2年前行γ刀治疗颅内血管瘤。否认外伤史,否认输血史,否认药物过敏史,无食物过敏史。
体格检查
体温:36.5℃ 脉搏:70次/分 呼吸:20次/分 血压148/98mmHg
一般情况:发育正常,营养过剩,面容正常,体型肥胖,表情自然,体位自动,神志清楚;查体合作,言语流利。
腹部:视诊:腹部外形饱满肥胖,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无扩张,无手术瘢痕,腹围116cm。触诊:腹肌紧张度:软,无压痛及反跳痛,肝颈静脉回流征阴性,肝脏肋下未触及,胆囊肋下未触及,Murphy征阴性,脾脏肋下未触及,双肾未触及,未触及包块。叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝下界位于右季肋缘,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,无移动性浊音。听诊:肠鸣音正常存在,4-5次/分,无气过水声,无血管杂音。
术前实验室检查
血常规
凝血四项
生化
甲状腺激素1
甲状腺激素2
心脏超声
胸部腹部盆腔CT
初步诊断
1.病态性肥胖
2.风湿性关节炎
手术前生命体征
血压 148/98mmHg 脉搏70次/分 呼吸20次/分
手术过程
11:40入手术间
11:54麻醉开始
11;58插管
11:59机械通气开始 潮气量550ml 吸呼比1:2 气道压20cmHo2
12:10建立气腹
12:13手术开始
13:17关气腹
13:26手术结束
13:42拔出气管导管
13:50出手术室
手术操作
麻醉满意后取平卧位“大”位,常规消毒铺巾,与脐部上方小切口,置入穿刺孔,置入操作器械,建立气腹,置入腹腔镜探查见:胆、胰、脾均未见明显异常,肝脏呈脂肪肝表现,腹、盆腔无腹水,腹腔网膜肥厚。行腹腔镜下辅助袖状胃切除术。手术顺利,右上腹引流管一根接负压球。术毕待病人完全清醒后拔管送回病房。
思考与讨论
1.什么是病态肥胖?
2.病态肥胖的麻醉要注意什么?
病态肥胖是指由于营养摄入过多,体力活动不足,内分泌代谢疾病等原因导致脂肪堆积过多,体重超过正常水平的一种疾病。正常情况下,成年女性的体重是在50-60公斤之间,成年男性的体重是在60-80公斤之间,而成年女性的腰围是80-85cm之间,成年男性的腰围是80-95cm之间,如果体重超过以上数值,可以初步诊断为肥胖症。。
病态肥胖的麻醉的困难
1.重度肥胖患者合并症多。
2.肺顺应性差:腹腔镜气腹对呼吸循环干扰较大,气腹时气道压力明显增高。
3.呼吸功能:呼气末肺容积减少,出现呼吸力学的改变,肺顺应性下降,气道阻力增加,气道反应增加。
4.循环系统肥胖患者容易发生高血压,因左心室负担加重,可致左心室扩张及代偿性肥厚容易促发心肌梗死和脑血管意外。
病态肥胖的麻醉要点
病态肥胖患者常合并心血管及呼吸系统疾病,心肺储备功能及机体代偿和应激能力降低,麻醉风险加大。术前要询问病史做好呼吸系统和循环系统评估,认真评估上呼吸道通畅程度,是否伴有睡眠呼吸暂停综合征。
入手术室要注意患者的体位,头高平卧位,并预先给予面罩吸氧去氮。术前可给予抗酸药物提高胃液PH值。做好困难插管的准备,必要时可清醒插管。术中要气腹,腹内压升高使膈肌上抬潮气量下降功能残气量小于闭合气量,发生通气血流比值失调。
术中应采取低潮气量、高呼吸频率的方式加大通气量,降低高压肺损伤相关并发症,改善氧合。术后进入ICU呼吸机治疗。掌握拔管指证。并采用头高脚低位有利于保持气道通畅。
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