地塞米松辅助周围神经阻滞的镇痛作用与机制

2023-12-01 12:12

来源：中华疼痛学杂志

持续应用吗啡会延长术后疼痛,导致中枢敏化，诱发『痛觉过敏』(opioid induced hyperalgesia, OIH),使得『无阿片麻醉』(opioid-free anesthesia,OFA)受到关注，包括的药物有氯胺酮(ketamine)、可乐定(clonidine)、右美托咪定(dexmedetomidine)、利多卡因(lidocaine)、硫酸镁(magnesium sulfate)和地塞米松(dexamethasone )等。

『地塞米松』是糖皮质激素,人们很强调此药的激素作用,但对它在外周神经阻滞中的镇痛作用却没有给予足够的重视。

地塞米松镇痛作用与机制

由于阿片类药物的不良反应,少阿片麻醉和神经阻滞已成为麻醉科医生关注和研究的热点。近年来,地塞米松作为局部麻醉药的辅助剂应用广泛。

Chalifour等发现静脉使用地塞米松4mg或10mg,能明显延长肌间沟臂丛阻滞的镇痛时间。Shalu等证实静脉注射地塞米松能延长腰麻下剖宫产术后感觉和阻滞镇痛时间。

Razavizadeh等在硬膜外布比卡因麻醉中加用地塞米松行腹股沟疝修补术，能明显延长术后镇痛时间。Deshpande等将地塞米松加人罗哌卡因(ropivacaine)中行腹直肌平面阻滞,能够延长腰麻下剖宫产镇痛,减少镇痛药需要量,术后VAS评分在4、6和12h均低于单纯罗哌卡因组,延长术后镇痛时间,减少术后24h曲马多(tramadol)需要量。

据Desai等分析报告,在注射短效或中效局麻药中加用地塞米松进行外周神经阻滞,平均镇痛时间延长4h,长效局麻药则延长8h，并可减轻术后疼痛评分和吗啡(morphine)的累积用量。近期国内陈培章等报告,罗哌卡因联合地塞米松行肌间沟臂丛阻滞有很好的镇痛作用。地塞米松的镇痛效果及围术期的作用明确而肯定,但其镇痛机理尚待阐明。

目前,认为地塞米松在局麻和神经阻滞中强化延长镇痛的机理可能有以下5个方面:

(1)抑制环氧合酶、脂氧合酶及外周磷脂酶的产生,减少前列腺素的生成;

(2)减少缓激肽产生,减轻炎症组织和手术区的疼痛;

(3)使局部血管收缩,减缓局麻药的吸收;

(4)改变钾通道功能，阻断无髓鞘C纤维伤害性传递,抑制异位神经元放电等局部作用,减轻疼痛。

外周神经阻滞辅助剂地塞米松

与右美托咪定的比较

右美托咪定也是常用的外周神经阻滞局麻药的辅助剂,可以静脉注射,也可以加入局麻药中注射用于外周神经周围,以增强镇痛效果,延长镇痛时间。

右美托咪定是α₂受体激动剂,其镇痛机制包括抑制或减少疼痛的传导、传递和增强大脑对疼痛的调控3个方面:

(1)阻止神经C纤维和A8纤维将伤害信息(损伤、炎症)传入脊髓;

(2)阻止疼痛信号从脊髓上传至大脑皮层;

(3)加强大脑对疼痛的调控,下行抑制去甲肾上腺素的释放,抑制脊髓背角突触的传递，减轻疼痛。右美托咪定能通过血脑屏障激动脑干的蓝斑核产生镇静/催眠/抗焦虑,从而也加强镇痛作用。

右美托咪定的镇痛作用较地塞米松强,但镇痛持续时间较地塞米松短,不良反应有心率减慢,而地塞米松可能使血糖升高。两者作用比较详见表1。

地塞米松作为局麻药辅助剂的评价

用于局麻药最早的辅助剂是肾上腺素,使用浓度为1:200000,其目的是收缩血管,减少出血,仅能延长镇痛时间66min,高血压患者禁用。

日前,局麻药的辅助剂已从单纯收缩血管向延长镇痛时间转变,因而使地塞米松有了新的“用武之地”。

地塞米松不仅能收缩局部血管,还能预防治疗术后恶心、呕吐、寒战,促进食欲和早期康复。

地塞米松既可静脉给药、硬膜外腔给药,也可在神经阻滞和神经肌肉阻滞时与局麻药同时混合给药,但与静脉分开给药相比,外周神经给药延长镇痛时间和强度的效果可能更好,延长运动和感觉阻滞时间也长于静脉给药,而且术后24h口服阿片类药的量也略有减少。

地塞米松容易获得,价格便宜,能抑制炎症反应,不良反应是升高血糖和诱发手术部位感染。但目前感染问题已容易控制,优势已超出风险。

因此,地塞米松是很好的局麻辅助剂,在长效局麻药(>50h)问世之前,无疑是延长镇痛时间的局麻良好辅助添加剂。

参考文献

赵薇,邓硕曾.地塞米松辅助周围神经阻滞的镇痛作用与机制[J].临床麻醉学杂志,2023,19(1):33-35.

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