前言：说起怕冷，坊间总喜欢给这个症状贴上各种“这里虚，那里不足”的标签，然后开始施行各种所谓的“调理”。遗憾又荒谬的是，无数人调理了一辈子，却错过了最简单且最有效的方法。如同一个学渣，蒙了无数次，最终还是错过了对学霸来说一看就知道的答案。
“我昨天听了你的演讲，我感觉你举的那些例子都和我很像。”她走进门诊，刚一坐下，就说了这句话。
她叫张敏，30多岁。她的面容很精致，是走在路上会让很多男性侧目的那一种。如果她不主动说“我失眠2年多”，你不会把她和任何一种健康问题联系起来。她所说的演讲，是我在深圳书城给新书《睡眠公式》做的一次公益分享。她听完后的当天晚上，就在平台里预约了我的门诊。用她的话说就是：我瞬间觉得，我以前尝试过的那些方法都是瞎撞，根本没有章法。“我常常是，晚上躺床后翻来覆去到凌晨，有时候整晚都没睡一下。”她把手提包轻轻放在脚下后，继续说，“白天也没什么状态，精力感觉特别差。”多年的门诊经验告诉我，很多失眠患者会有意或无意地夸大他们睡眠不好以及负面影响的严重程度。在睡眠医学里，有一种失眠类型叫做“矛盾性失眠”，指的就是主观感觉上觉得自己睡眠很糟糕，整晚都没怎么睡，但是睡眠监测显示，他们客观的睡眠数据比自我感觉好太多，甚至和身边那些没有抱怨睡眠问题的人一样好。不过，在沟通的一开始，我还不想和患者谈论这一点，原因之一是，在医患关系的信任程度还不够的前提下，这个话题容易给患者带来误会：“医生，你竟然不相信我”；“你在否定我的感觉和自我判断吗？”这类误会容易给接下来的沟通制造障碍。另外一个原因——也是更重要的原因——是在系统全面了解更多的细节之前，我不能随意给患者（尤其是容易焦虑的患者）贴标签，哪怕是讨论也要谨慎。人们口中的“失眠”只是一个简单的笼统的症状描述，他们会把所有的“睡不好”之类的问题都称呼为“失眠”，而事实上，从治疗角度上看，失眠障碍只是睡眠障碍中的一种。换句话说，不是所有的睡不好都是“失眠障碍”，也不是所有的睡不好都需要吃安眠药。我需要做的，是把“失眠”当作症状，然后去寻找这背后的具体原因——哪些因素在干扰你的睡眠？接下来就进入了“地毯式”线索排查环节。我问了睡眠环境，作息习惯，既往和当下的身体疾病，生活工作压力与情绪，是否打鼾，以及近期是否有服用可疑的药物，等等。这个过程当然很耗时间，但是非常有价值。我常常会在这种对细节的询问过程中发现之前一直未被发现的线索。可能是想起了曾经的伤心事，或者是因为已经很久没有人和她聊这么久、这么深入，聊着聊着，她突然红了眼眶，然后肩膀耸动，哭出声来。张敏说，感觉所有的困境都从怀孕后开始的。2年前，她在职场，精明、能干，常常连续好几个季度都是销冠。后来遇见了爱情，不顾父母反对和现在的老公结了婚，生了一个女儿，然后开始面临多数职场女性都有的困扰局面：一边是职场上的事业心，一边是家庭。“其实，从我怀孕时，我的睡眠就不好了。”她抽了一张纸巾，小心地擦了下眼角的泪水，“生下我女儿后，本以为会慢慢好起来，然而状态反而还更糟了。”她略微想了一下，然后说，“工作能力下降，记忆力不如从前，而且，就算是和女儿多玩一会都觉得很累很疲惫。要知道，我以前经常爬山的，比身边女同事的体力都要好。”当我问到这期间用过哪些药物的时候，她叹了一口气，然后弯腰拿起地上的包，拉开拉链，从里面拿出一个白色的塑料袋，她边做这些边说：“吃过无数种了都。西药中药都吃过，我猜你要看，我出门前把它们都打包带来了。”我接过袋子，看到里面有很多药物的包装盒和瓶子。我一一拿出来摆在诊室的桌子上。有“艾司唑仑”、“唑吡坦”这类安眠药，然而更多的是五花八门的中成药，加起来有七八种，这些药的名字都很听，什么“安神”，什么“养心”之类。尽管工作了很多年，尽管内心比以前更加淡定和强大，但当我看到患者把希望、时间和金钱花在这么多“无效”的中成药上时，我还是会感到一丝丝难过。在门诊，我还发现一个说起来有趣但细想后又让人感到非常悲凉的现象：几乎只有中国人，或者说，只有汉语体系的患者才会接触这些中成药，而其他国家（包括欧美和南非）的患者对这些“灵丹妙药”闻所未闻，更从未尝试过，而后者却并没有因为“错过”这些药物而变得更加糟糕。我问她，这些中成药还有吃吗？她赶紧摇头说：“不吃了，不吃了。之前病急乱投医，后来——也就是这半年吧——了解了一下循证医学，从此再不碰这些东西了。”我竖起大拇指，给她点了一个赞。要知道，循证医学被正式提出来也不过30多年，而在中国大陆地区连很多医生都不知道，包括过去的我在内。“循证医学”本质上是一种医疗决策思维，它的核心是：当医生给患者安排某种检查、实施某种治疗计划时，需要参考当下最高级别的医学证据。在这个基础上，结合医生的经验以及患者的价值观，最后和患者一起共同制定医疗方案。然而，对无数中成药来说，它们缺失的恰恰是“循证医学”思维里面最核心一环：证据。目前市面上人们能买到的中成药中，绝大多数在上市前并没有可靠的实验数据证明它们的有效性和安全性，一切都是未知（甚至有些药物已经有确定的证据显示对人体有害）。因此，在有其他更好的选择时，人们其实没有必要、也不值得拿自己的身体去冒险。在桌面上这一堆药物中，有一个药引起的我的注意：米氮平。米氮平是抗抑郁药，由于有嗜睡作用，因此常常被用来治疗合并抑郁状态的失眠患者。我问她，你什么时候吃过米氮平，这个药有没有给你带来好处。她用食指指了指这个药盒，说自己产后吃过一段时间，当时医生说自己有产后抑郁。前后大概用了3个月左右，当时情绪和睡眠的确有好转，但同时体重也在长，医生说米氮平容易造成体重增加，怕胖，后面就停掉了。现在一直在吃的是唑吡坦，每晚睡前吃一粒，刚开始还可以，后来效果也不好了。在门诊，我发现人们常常会误解失眠和抑郁之间的关系。有些患者会执着地以为：医生，我就是睡不好，只要睡好了，我心情就好了，就不会抑郁了。这种想法不能说完全错误，但是，它只解释了一半——长期失眠导致抑郁情绪。然而很多时候，慢性失眠和抑郁状态这两者其实处在一个互为因果、互相纠缠的状态——失眠导致抑郁，抑郁反过来又加重失眠症状。而且，当情况变成“慢性”的时候，你无法分清失眠和抑郁之间到底谁先谁后。所以，目前医学界的做法是：不纠结于因果顺序，如果同时存在失眠和抑郁，那就同步管理。考虑到慢性失眠会让抑郁的发生率升高，同时，睡眠问题本身也是抑郁的症状之一，因此，在睡眠门诊，当患者抱怨长期失眠时，医生需要常规评估是否合并有抑郁状态。“你现在的情绪状态如何？有兴趣做自己喜欢做的事情吗？”我问道。她想了一会，说有的。自己还是喜欢去爬山，只是体力不够，爬起来很累，于是后面就不爱去了。我给她发了一张“PHQ-9”，这是抑郁快速筛查量表，可以很方便地辅助评估当下是否有抑郁状态。她很认真地填完，结果还算好。如她所说，她依然保留了很多兴趣爱好，只是感觉精力不如从前。女性，尤其是产后女性，当出现失眠问题且合并白天精力下降的时候，都需要想到一个非常常见且容易被忽视的原因：缺铁。全世界的育龄期女性都容易缺铁，原因有2个，一个是通过月经丢失铁，另外一个原因是分娩。严重的缺铁会出现缺铁性贫血。在全球范围内，每5位女性中，就大概有1位存在缺铁性贫血。而不伴贫血的“铁缺乏”在女性中就更常见了。基于如此高的患病率，美国疾控中心（CDC）建议：青少年和成年育龄女性应每5年筛查一次是否有贫血；对于月经过多、铁摄入量低或有铁缺乏史的人群，应增加筛查频率，比如每年1次。这里有个关键问题常常容易被包括医生在内的很多人忽视：哪怕还没有贫血，单纯的铁缺乏就足以造成各种症状了，包括：乏力，头痛，运动不耐受（容易疲惫），以及不安腿综合症（晚上安静躺床时双下肢难受，特别渴望活动，导致入睡困难）。当我告诉张敏这些信息时，她恍然大悟般地“啊”了一声，然后说：我的腿就是这样，晚上躺床后就感觉小腿发胀，需要揉一揉才舒服，有时候需要下地走一走。我这是缺铁吗？判断是否缺铁其实也不难，抽血做一个名字叫做“血清铁蛋白”的检查就可以。铁蛋白是循环中的储铁蛋白，与机体的铁储备成正比，而且，铁蛋白水平不受食物的影响。如果血清铁蛋白<30ng/mL，可以诊断为“铁缺乏”。其实，哪怕只是低于75ng/mL，就可以出现不安腿综合症症状了，而在这个时候，身体可能还没有贫血，如果做血常规检查，结果常常显示为正常。所以，不贫血不代表不缺铁。现实中，由于部分医生也不清楚这个知识点，从而造成了一个很遗憾的局面：相当多的缺铁患者，一直没有得到识别，也没有及时补铁。我给张敏开了“铁蛋白”的检查，几天之后，结果出来了：11ng/ml，果然是缺铁。我还记得，当她拿到检查结果的时候，她摇了摇头，说了句“天哪”。她既高兴又难过，高兴的是，终于找到了可以解释这一切痛苦的原因；难过的是，这个原因竟然如此简单，而这么简单的原因，在过去的2年间竟然没有医生提起。她问我为什么会这样，是不是因为这是最新研究，以至于很多医生都不知道？我解释说，不是，只是每个医生都有知识盲区，尤其是在跨专业的时候。接下来需要2件事：分析缺铁的原因，以及补铁。对于绝大多数育龄期女性来说，缺铁原因常常是月经过多以及分娩。对张敏来说，她刚好这两样都占了。张敏在生完孩子后，感觉月经量比以前多出很多。“我不到2小时就要换一次卫生巾，而且常常会有一些大的血块。”张敏用两根手指比划着血块的样子和大小。女性月经过多可以说是缺铁最常见的原因了，为什么张敏产后出现月经过多呢？答案是：避孕环。张敏生完小孩后就不想再要孩子了，在和老公商量后，在子宫里植入了一个避孕环。这个环是那种最传统的金属环，而这很可能就是造成月经过多的原因。我建议她，和老公商量一下，把环取出来，然后采取其他方式来避孕。然后同步补铁。补铁有两种选择，可以选择口服铁剂，比如“硫酸亚铁”、“琥珀酸亚铁”这些，也可以选择住院静脉补铁。大多数人都可以先选择口服铁剂，毕竟这种方法不仅被证明有效，而且更方便，价格更便宜，还很安全。张敏选择了口服补铁。她还问了一个问题：可不可用食疗的方式来补铁？我告诉她，食物中的铁含量不太可能补足缺铁者的铁储备。到后期你的铁储备足够后，可以选择富含铁的食物来预防缺铁，比如红肉、猪肝、猪血之类，但现阶段，仍然需要额外使用铁剂。虽然说，口服铁剂总体上比较简单，但有些细节如果处理得不好，仍然会影响最终的治疗效果。在门诊，常常有患者补了几天就停掉了，理由是“吃了恶心，胃胀的难受”。的确，在口服铁剂（尤其是硫酸亚铁）的患者中，多达70%的人会出现胃肠道副作用，包括恶心，胃胀气，便秘和腹泻。因此，如何在提高铁储备与减少副作用之间取得平衡，成为了摆在所有缺铁患者面前的难题。好在并不是没有办法。最常用、也是最值得尝试的办法就是：隔天吃一次。口服铁剂带来的副作用与铁直接刺激胃肠道黏膜有关，因此，减少服用次数肯定就会减少胃肠道副作用。此外，隔天吃一次还有一个让人意外的好处：与每天补铁相比，隔天一次的铁吸收情况更好。2015年，一项研究纳入了54例缺铁女性，评估了每日口服铁剂的疗效并得出了很有意思的结果：每日多次补充铁剂反而会使铁吸收减少。我给张敏处方了“琥珀酸亚铁”，并提前交代她可以隔天服用一次，一次一粒就好。我还告诉她，补铁期间大便颜色会变黑，这个是正常现象，不用担心。“那我现在的安眠药还需要吃吗？”她把桌上的药盒和药瓶重新装进塑料袋，指着“唑吡坦”这个药盒问。我告诉她，如果你现在无法从这个药物中得到好处，比如白天状态并不会因为吃了它而更好，那就先不要吃了。不过，为了避免失眠反弹，你最好是慢慢减量。我告诉她具体减量的方法。“当然，如果你第二天有非常重要的事情，今晚想多睡一会，临时吃一次也不怕。”我补充了这句，目的是不想让她对安眠药产生不必要的恐惧。大概过了半年，张敏来复诊。我记得，那天下着大雨，风也大。她出现在诊室门口的时候，一侧的衣服已经被雨水打湿，显然，手里的遮阳伞不够遮挡那天的大雨。也正是这次大雨，让她有一个新的发现。“我发现，我现在没那么怕冷了。”她坐下后，迫不及待地跟我分享她的变化，“我以前，哪怕是在夏天，都觉得手脚容易冰凉，医生都说我很虚，什么气血不足之类。但刚才我突然发现，哪怕雨水打在我身上，我都不觉得冷，只觉得清凉和舒适。”我告诉她，怕冷也是缺铁的症状之一。她长长的“哦”了一声，做出一副“原来如此”的表情。说起怕冷，坊间总喜欢给这个症状贴上各种“这里虚，那里不足”的标签，然后开始施行各种所谓的“调理”。遗憾又荒谬的是，无数人调理了一辈子，却错过了最简单且最有效的方法。如同一个学渣，蒙了无数次，最终还是错过了对学霸来说一看就知道的答案。张敏的铁蛋白水平上升了，睡眠更好了，“躺床时不再有那种翻来复去的难受劲了”。而且，白天的精力也慢慢恢复到从前。“我又开始爬山了，”她笑着说，然后打开手机相册，给我看她最近爬过的山，“你看，这张是在莲花山，这张是梧桐山。”照片里，她那精致的脸庞，在夕阳的映照下发着青春的光芒。
说明：这篇文章原本投给了2023年《NEJM医学前沿》首届“医学的温度”医学人文征文活动。今天活动公布了获奖名单，点击去看了看，这篇文章并没有获奖。那就发公众号吧。
参考文献
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