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再次获批!这个赛道一扫23年阴霾

再次获批!这个赛道一扫23年阴霾

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从首次临床发现到获FDA批准,RDN产品经历了23年。

2023年11月8日,美国首个经皮去肾交感神经术(RDN)产品获批,来自Recor Medical的Paradise uRDN系统,用于治疗高血压。九天之后,美敦力的Symplicity Spyral射频消融系统也获得FDA批准,成为美国第二款获批的RDN产品,用于药物治疗不受控制的高血压患者。

这两个重磅消息再次震撼了行业。此前,美敦力的Symplicity Spyral系统在8月FDA召开的评审听证会上,获益风险比指标得到专家的7个反对票、6个赞成票、1个弃权票。以至于有人认为这将使Symplicity Spyral系统无法获批或延缓获批。毕竟,FDA的决定在大多数情况下与Panel推荐的投票结果一致。


而Recor Medical的Paradise uRDN系统成为美国首个RDN产品,在大多数人看来是意料之内。之前,FDA针对Paradise uRDN系统也召开了评审听证会,其在安全性方面获得12票赞成,有效性方面获得8票赞成,收益风险比方面获得10票赞成、2票反对。

这一数据使美敦力的Symplicity Spyral系统在整体上输给了ReCor的Paradise uRDN系统。而且,由于两者在技术路径上存在差异,市场开始争论投票结果的差异是源自临床试验数据还是技术路径优劣。不同的答案将影响行业走向不同的技术路径。

本次美敦力的Symplicity Spyral系统获批,或许能给这个持续三个月的争论画上句号。但是,本次Recor Medical、美敦力的RDN产品陆续获批,将给行业带来新的冲击和影响,让市场再次掀起关于不同技术路径产品的大论战。

中国科学家参与的原始创新,

从心衰到高血压


23年,对于某个公司或是创业团队来说,都是一个漫长的时间。而美敦力等企业之所以能够坚持23年持续研发RDN产品,是源于一个重磅的临床发现。

2000年,美国哥伦比亚大学医学院。王捷教授、Dr. Howard Levin、Dr. Joshua Weintraub在治疗一位肾绞痛患者时发现:注射到肾动脉周围的局部麻醉药可阻断肾动脉周围的神经,达到降压作用。

据了解,血压是通过体内神经系统、循环系统和内分泌系统等多个系统的信号相互作用来控制的。其中,肾动脉上富含交感神经丛,肾交感神经过度激活会导致肾上腺素分泌、钠重吸收和肾灌注减少,而交感神经活动的增加在原发性高血压的病理生理学中起关键作用。

肾脏影响血压的路径,图源自:Recor medical 官网

之后,通过查询医学文献,他们发现历史上已有医生研究过“通过干涉肾动脉周围神经治疗高血压”。但是,当时的外科手术存在技术难度大、术后并发症严重等问题,在治疗高血压的药物出现后,外科手术就被药物治疗所取代。

基于这一重要临床发现,王捷教授与Dr. Howard Levin作为心衰医生首先想到的是:高交感张力是心衰的主要病理机制之一,阻断肾交感神经可以降低高交感张力,从而治疗心衰。他们在后续开展的动物实验中也验证了这一结果:阻断肾神经可以利尿、利钠、改善动物的心衰症状。

凭借这些数据,王捷教授等人在经历多次融资挫折后终于接触到合适的投资人:美国西海岸医疗器械孵化器The Foundry。初步探讨后,The Foundry负责人认为阻断肾交感神经疗法将有巨大潜力,决定投资这一项目,并成立运作该项目的企业:Ardian Inc。

获得天使投资后,王捷教授团队迅速在美国哥伦比亚大学医学院启动药物阻滞肾交感神经治疗心衰的临床试验,但由于进度缓慢,后前往中国开展该试验。

另一方面,Ardian公司在分析了临床预试验结果及以往关于心衰研究的案例后,认为阻断肾神经疗法用于治疗心衰将花费巨额资金及漫长时间才能获批上市。因为美国药监局规定:治疗心衰的注册试验应当以受试者死亡率为主要临床终点。

基于此,Ardian公司将适应症改为高血压,并在澳大利亚开展阻断肾神经疗法治疗高血压的临床试验。

  被误认为简单的高血压,

阻挡了RDN十余年


更换适应症后,Ardian公司同时也优化了术式及产品。

相较于此前通过药物注射阻断肾神经的方式,Ardian公司研发出了经皮介入射频消融系统,并搭配了肾动脉消融术以阻断肾神经。该术式简单易操作,且心脏介入医生较为熟悉,易于推广、使用。

在按部就班的临床试验下,Ardian公司取得了喜人成果。其发布的关于RDN疗法的Symplicity HTN-1试验和Symplicity HTN-2试验结果显示:患者术后六个月时诊室收缩压血压分别降低了22mmHg和32mmHg,效果显著。

这一数据直接引爆了医疗行业。2010年,美敦力率先入局,以8亿美元现金、5.5亿美元里程碑支付收购Ardian。接着,波科、圣犹达、ReCor、美敦力、泰尔茂、强生等企业均强势布局了RDN产品。有数据显示,全球为收购RDN技术产生的并购金额超过50亿美金。

一时之间,全球有六十余家从事RDN设备的研发公司,RDN赛道迅速白热化。

但是,这种热闹很快消散。完成收购后,美敦力将此前的消融导管改为单电极消融导管Flex,并使用该产品开展Symplicity HTN-3临床试验。结果显示:RDN组和假手术组的血压下降无显著差异,试验结果未达预期。这次,率先入局RDN行业并引爆整个赛道的美敦力,亲手给这个赛道泼了一盆冷水。波士顿科学、雅培、强生等巨头纷纷放弃这一产品线。

不过,美敦力仍在坚持,医学界也仍然十分看好RDN的前景。王捷教授此前曾表示:“欧美的基础和临床学术界始终对这一疗法抱着相当的信心,因为这一领域积累了太多的解剖学、组织学、生理学、病理生理学证据支持这一疗法。”

美敦高级副总裁兼心血管业务总裁Jason  Weidman也表示:“美敦力一直相信这种疗法的潜力。即使其他企业离开RDN领域,美敦力也会基于对该疗法的信心而坚持推进。”

因此,美敦力在2015年改进原有产品,研发出第二代Symplicity Spyral消融导管,并启动Spyral-Off Med和Spyral-On Med临床试验。

2017年,美敦力在欧洲心脏病学会年会发布SPYRAL HTN-OFF MED 先锋试验结果:术后3个月与假手术组相比,RDN组的24小时平均动态收缩压和舒张压分别下降5.0 mmHg和4.4 mmHg,诊室收缩压和舒张压分别下降7.7 mmHg和4.9 mmHg,表明RDN组更为有效。(高血压患者血压下降10mmHg,脑血管意外将降低55%,心血管意外将降低33%。)

2018年,美敦力在欧洲心血管介入会议上公布SPYRAL HTN-ON MED研究结果:经过6个月随访,RDN组24小时平均收缩压和舒张压分别下降9 mm Hg、6 mm Hg,对照组则是1.6 mm Hg、1.9 mm Hg,再次证明RDN组具有明显效果。

基于RDN产品的临床数据及创新性,FDA认定美敦力、ReCor Medical,Sonivies、魅丽纬叶四家公司的RDN产品为“突破性器械”。同时,已有多个专家共识认可RDN的有效性,将其推荐用于治疗高血压。

2023年11月,美敦力的Symplicity Spyral在经历了融资困难、更换适应症、临床试验失败、新冠疫情影响临床试验方案实施、The Circulatory System Devices Panel 否决等五重挫折,终于获FDA批准上市。而从2000年的临床发现到2023年的获批上市,Symplicity Spyral走过了23年。

第一个吃螃蟹的人

是如何落后的?


第一个吃螃蟹的人是如何落后的?或许是因为旁边有两个人盯着他吃螃蟹,并且他们后续的行动力、行动路径都在第一个吃螃蟹的人的基础上做了优化。美敦力在RDN领域,大概就是这样被赶超的。

2010年,美敦力重金收购了RDN领域的绝对领先企业Ardian。与此同时,作为全球知名的跨国械企,美敦力的一举一动都受到业内人士的关注。他也因此带动了RDN创新热潮。随着美敦力的Symplicity HTN-3临床试验失败,一大批创新企业研究其失败原因,并根据原因优化产品、改进临床试验方案。

例如,信迈医疗在美敦力的基础上,创新研发出了全球唯一具有肾神经标测功能的RDN产品,该产品可选择性去除肾交感神经,保留肾副交感神经和其它神经组分。信迈医疗认为标测后的精准消融能够带来更好的临床效果,这在临床试验中也得到了一定的验证。

百心安旗下安通医疗开发出了全球唯一一个可以经桡动脉和股动脉进行介入治疗的RDN产品——Iberis肾动脉去交感神经系统。

魅丽纬叶吸取了美敦力HTN-3的经验教训,在设计理念、产品结构、试验设计、操作流程上做了多方面改进和创新,研发出网篮状结构使导管顺应性更强、血管中贴壁性能更优异,360度螺旋排布的六电极设计则使其实现更高效的消融治疗。

ReCor、SoniVie、Verve、启明医疗、汉通医疗等创新企业则选择了全新的能量源,使用超声能量,而非射频能量。他们认为:超声能量有更深的穿透、更大的360°覆盖面积和几乎不损伤血管内膜的临床优势。

此外,康沣生物采用了冷冻消融,并研发出了全球首款治疗高血压的冷冻消融系统Cryofocus。康沣生物认为:冷冻球囊消融肾交感神经,具有神经损伤完全、消融位置精确、血管内皮损伤小、不易形成血栓等优势。据悉,该产品已于2022年12月被FDA认定为突破性器械。

通过改进产品,创新企业拉近了与美敦力Symplicity Spyral的距离。通过改进临床试验方案,则使ReCor成功实现弯道超车。

据了解,RDN临床试验的第一个挑战是抗高血压药物对RDN降压作用的干扰。具体来说,在长达6个月临床试验随访期间要求患者在血压入组时>150mmHg的情况下,不调整用药,这与患者利益相悖且不合伦理。调整药物,则会无法观察RDN对血压的净效应。

美敦力设置的SPYRAL HTN-ON MED临床试验方案是:术后6个月的血压为主要临床重点。结果显示,在试验中,大量患者变更了高血压药物,不但违背了试验方案,也使其On-Med试验6个月结果未达预计的临床终点。

ReCor则将6个月的时间改为2个月,因为在2个月内控制患者不变换抗高血压药物是可行的。ReCor的优异临床数据也证明了这一方案的正确性、合理性。

第二个挑战是临床试验中对血压的测量。美敦力24小时动态收缩压为主要临床终点。但是,在6个月时,其有大量的24小时动态血压数据采集缺失,从而被反复质询。

ReCor的设计则更为巧妙,其预先设计以动态血压中的日间收缩压为主要临床终点,并在三项临床试验中都达到了预设终点。因此,尽管ReCor的临床试验规模较小,但临床试验结果足以证明其Paradise uRDN系统可以安全、有效地降低患者的血压。

这使得FDA的The Circulatory System Devices Panel在评审听证会中更认可Paradise uRDN系统,也使得FDA更迅速的批准了Paradise uRDN系统,使其成为美国首款RDN产品。美敦力的Symplicity Spyral则成了美国第二款RDN产品。

值得一提的是,The Circulatory System Devices Panel对美敦力的质询及否决,不是射频消融系统的失败,FDA批准Paradise uRDN系统成为美国首款RDN产品也不意味着超声消融系统的胜利。这很大程度上只是临床试验方案设计的差异因为在ReCor和美敦力的临床试验中,高血压患者对RDN治疗的应答率非常相似。

ReCor和美敦力的临床试验数据对比

关于技术路径,目前还需要更多真实世界数据才能做出判断。不过,可以看到的是:现阶段,市场上关于射频消融的相关研究较多,技术较为成熟,超声消融则还需更多的研究。另外,不同技术路径也存在着不同的技术壁垒。其中,射频消融路径中,核心难点是射频消融仪的生产和能量源的控制。超声消融路径中,核心难点是产品的结构和复杂的工艺。

  多款RDN产品即将获批,

行业格局如何演变?


除了Recor与美敦力,全球RDN领域的其他企业也各有进展。

其中,魅丽纬叶、信迈医疗、安通医疗先后公布了各自RDN产品的临床数据,结果均达到预期。例如,魅丽纬叶公布的Netrod临床试验数据显示:术后两个月,治疗组的诊室血压下降25mmHg,对照组下降6mmHg,两组间有显著差异。

信迈医疗公布肾神经标测/选择性消融系统的注册临床试验六个月完整试验结果显示:经过msRDN治疗的患者在高血压用药显著低于对照组的情况下,95%的患者血压控制达标(诊室收缩压<140mmHg)。

不仅在临床上取得进展,国内企业在其他方面也有所突破。例如,汉通医疗于6月初完成数千万元融资,用于推进核心产品。此外,汉通医疗的uRDN产品已递交注册检验,由国内顶尖专家牵头的临床试验即将开启。

海外方面,Verve Medical在2023年7月宣布获得FDA批准,启动RDN关键IDE试验,用于治疗顽固性高血压以降低血压。

SoniVie在2022年6月宣布FDA为其“REDUCED1”试点研究授予了IDE批准。REDUCED1研究将基于用前代TIVUS进行的两项肾去神经临床试验进一步扩展公司的临床经验。值得一提的是,SoniVie除了将超声神经消融用于治疗难治性高血压,还推出了一款用于治疗肺动脉高压的超声消融产品。

在国内,有一家创新企业帕母医疗原创研发出了肺动脉高压新疗法:基于经皮肺动脉去神经术(PADN)的器械产品,利用射频消融术阻断肺血管内膜交感神经,从而降低肺动脉压力,延缓疾病进展。

据悉,帕母医疗已于2023年3月发布PADN-5研究随访结果:PADN于3年随访期间展现出极佳长期获益,且始终显著优于对照组。对比西地那非联合心衰标准药物治疗,PADN联合心衰标准药物治疗可以显著降低临床恶化发生率。

另外,凭借PADN射频消融导管,帕母医疗在短短16天内就快速获得FDA突破性器械资质,属于该领域国内首家获此资质的企业。

总的来看,RDN领域多个产品即将获批,而临床专家的推广、指南与共识的纳入、易操作的术式,都将推动RDN产品迅速切入市场。不过,我们预计行业不会一开始就陷入白热化,毕竟花费了巨量资金,各企业都想在集采前先回回本。

参考文献
严道医声网《王捷:溯本清源,RDN技术的前世今生》
MedTF《RDN:超声消融领跑,谁有望成为中国Recor?》
动脉网《FDA连批三个突破性设备,美敦力折戟的高血压治疗起死回生?》
动脉网《千亿市场美敦力再遇挑战,背后落败原因折射两大产业难题》


*封面图片来源:123rf










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