肥胖与否，光看BMI可不行 | 《自然》长文

原文作者：McKenzie Prillaman

作为一名肥胖专科医生，Fatima Cody Stanford治疗过许多因体重导致健康问题的患者。她有许多成功案例：例如，有一位女性在Stanford指导下治疗近十年，胆固醇、血压和血糖检测出现“惊人”的好转。

但这位女性还想要更多治疗。她特别在意自己的身体质量指数（BMI），据此她算肥胖人群。在波士顿哈佛医学院和麻省总医院工作的Stanford说，“她还想减掉更多体重。”

BMI是通过将体重除以身高平方计算的，数十年来一直被用作判断健康体重的国际标准。BMI可作为体脂的替代指标，较高的数值可能提示患代谢疾病和死亡的风险增加。

但是BMI并不能衡量体脂，而且它还忽略了在特定体重下影响人们健康状况的各种因素，包括年龄、性别和种族。不是每个BMI指数高的人都健康不佳或死亡风险增加[1-3]。

因此，在诊断和治疗肥胖症中（世界卫生组织（WHO）认定的一种慢性疾病），现在兴起了一场规模虽小却日渐壮大的“超越BMI指数”运动。今年6月，美国医学协会（AMA）呼吁，考虑到BMI的不完善和历史问题，应与BMI结合使用更多与体重相关的指标。

但是，随着过去50年来全球肥胖率翻了三倍，以及市面上涌现出一波前沿的减肥药物，高BMI作为肥胖治疗的主要标准仍大行其道。专家担心，对这些药物的旺盛需求将加剧对BMI作为单一诊断工具的依赖。

Stanford说：“要是只看身高和体重，我们对个体的健康状况其实一无所知。”

BMI的起源与健康关系不大。大约200年前，比利时天文学家和数学家Adolphe Quetelet痴迷于描述“一般人”的特征，他记录了人体的测量数据——主要是西欧男性——并发现体重与身高的平方大致相关。将这两个数字相除以表示相对于身高的体重，这被称为Quetelet指数[4]。他对所谓的“正常”的研究，在优生学起源中发挥了一定的作用。

1972年，美国生理学家Ancel Keys检查了几种身高体重指数，发现Quetelet指数能最好地预测身体脂肪厚度[5]。他将其更名为身体质量指数（BMI），并认为它比当时常用的身高体重表更能反映健康的体型。这些表格基于精算数据，显示与最低死亡风险相关的体重，在二十世纪的大多数时间里，帮助设定了社会上的“理想”体型。

从人群层面看，BMI与死亡风险确有相关。在BMI谱的下限，一个人体重过轻，死亡风险升高；在中间值时，死亡风险会逐渐下降，然后在上限被分类到超重和肥胖区间时，死亡风险再次逐渐上升（这些类别之间的分界由WHO在1993年设定）。

但当着眼于个体时，这些清晰的界限荡然无存。“用BMI指数作为确定健康风险的指标多少有点粗糙。”美国国家糖尿病和消化系统及肾脏疾病研究所肥胖症研究办公室的联合主任Susan Yanovski说。

今年7月发表的一项研究发现[1]，“超重”成年人的死亡风险与“健康”体重的人相似，呼应了此前的分析[2，3]。另一项研究发现[6]，约30%的肥胖参与者具有良好的心脏代谢健康状况（这由血压和胆固醇水平来定义）。在BMI指数健康的人群中，约有相同百分比的人被认为心脏代谢不健康。

BMI这么重要可能是因为它简便。“BMI不需要任何成本——便宜又快捷。”加拿大维多利亚大学的心理学家、体重污名研究员Sarah Nutter说。但她表示，对BMI的痴迷“使我们无法认识到体重并不是健康的良好指标”。

毫无疑问，大量脂肪会损害器官，增加心脏代谢疾病的风险，对心理、身体和功能健康造成严重破坏。

问题在于使用BMI作为指标来衡量身体的脂肪量。两个BMI相似的成年人可能脂肪量不尽相同。在相同的BMI下，老年人通常比有更多脂肪和更少的肌肉。BMI、脂肪量和健康之间的关系还因性别而异：例如，女性的脂肪量往往比相同BMI的男性多。即便如此，“女性的脂肪分布似乎更健康”，明尼苏达州罗切斯特市妙佑医疗的心脏病学家、肥胖研究员Francisco Lopez-Jimenez说。女性的脂肪通常位于臀髋部和大腿，而男性通常腹部脂肪堆积，这与较差的健康结局相关。

成人BMI表格不能反映这种多样性。而BMI分类之间的界限——大多数使用该指数来诊断肥胖的国家都用一样的标准——是“基于科学和武断之间的东西”，Lopez-Jimenez说。

无论男女，当多余的脂肪堆积在器官周围时都十分危险。这种深层的内脏脂肪比皮下脂肪的代谢更活跃，过量的内脏脂肪与胰岛素抵抗、心脏病和其他代谢问题有关。Lopez-Jimenez说，即使在健康的BMI下，它也会导致问题。“对BMI的依赖使我们看不到正常体重下也存在肥胖的现实。”

Stanford说，由于BMI是根据白人的测量数据开发的，有色人种“不太适合这些狭隘的参数”。数据显示，不同种族和民族的人身体组成和脂肪分布位置都各有不同。

例如，在较低BMI下，与白人相比，亚洲人患心脏病等疾病的风险更高，这可能是由于体脂百分比和分布的差异所致。WHO建议亚洲人群使用较低的BMI来诊断超重和肥胖，亚太地区有几个国家正在践行这一标准。

由于存在这些疏漏之处，AMA于6月通过了一项政策，来淡化BMI的临床使用，并称其为“不完美的衡量标准”，因为它曾被用于“种族主义排斥”，并造成了“历史伤害”。该政策建议将BMI与其他指标（如腰围或身体成分）结合使用。

接受《自然》采访的专家建议将BMI作为筛查辅助工具，而非诊断工具，以标记哪些人可能从进一步检查中受益。Stanford表示，BMI指数能让医生了解患者的体重，但随后医生需要确定在这一特定体重下的确切健康状况。临床医生可以考虑胆固醇、血糖，甚至家族史和遗传因素，这些因素在肥胖和相关疾病中起着重要作用。

但Stanford和其他长期研究BMI的专家担心，医务人员可能没有时间采取额外的诊断步骤。她说，在初级医疗服务中，“他们只有15分钟时间来了解患者的所有情况”。例如，美国疾病控制与预防中心通常建议健康成年人每隔几年才检测一次胆固醇。

这尤其令人担忧，因为人们对新型抗肥胖药物的需求激增。在美国，如果一个人的BMI达到30（肥胖类别的下限）或更高，就可以获得用于减肥的司美格鲁肽处方。BMI在超重范畴（25-30）之间的人只要合并一种并发症，例如高血压，也可以获得处方。“如果一次就诊时间只有15分钟，” Stanford说，“你会根据BMI来开药，而不是花时间考虑‘他们是否真的需要药物治疗？’”

根据Lopez-Jimenez的经验，患者经常出于审美而非医疗原因要求服用药物，这使得问题更加复杂。

几年来已经出现了一些工作，试图用BMI之外的指标来定义肥胖。

Stanford 参与了一个委员会，汇集了来自世界各地的约60名肥胖研究专家，由《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》和伦敦国王学院卫生伙伴的糖尿病、内分泌学和肥胖研究所共同组建，她说该小组正在通过检查每个主要器官系统来制定诊断标准，以了解体重如何影响健康。她估计，完整报告将于明年发布。

目前最广泛使用的框架，来自一个曾不堪重负的肥胖诊所。本世纪00年代中期，约有2000人在排队等待加拿大皇家亚历山德拉医院的服务，当时任诊所医务主任的Arya Sharma说平均等待时间接近18个月，而诊所按先到先得的原则工作。

Sharma认为，BMI可能不是一个很好的指标，无法优先确定哪些人需要紧急治疗。“BMI只能体现患者体型，”现居柏林的Sharma说，“它无法告诉我患者的病情有多严重。”

他与其他人共同创建了一个五步系统，发布于2009年，除了BMI外，还包括身体、精神和功能健康，称为埃德蒙顿肥胖分期系统（EOSS）。患有体重相关的多种疾病的患者，例如行动不便、心脏病和与肥胖相关的焦虑，与BMI相同但健康问题较少或较轻的人相比，在系统中会处于更高的阶段。

EOSS被纳入2020年加拿大成人肥胖临床指南中，去年底，该指南在智利和爱尔兰推出相关版本。这是智利首个综合肥胖护理指南，圣地亚哥MEDS诊所的临床营养专家Yudith Preiss Contreras说，她是该指南的主要开发者。“大家都在用我们的指南。”

尽管如此，超越BMI指数的更大推动力才刚起步。“你可以看到这个系统已经被纳入到指南中，但是将其转化为临床实践将是需要克服的更大障碍。” Stanford说。