日航和阿拉斯加航空事故“奇迹”的真相
在从罗利-杜勒姆飞往纽约的航班上,直到我试图和邻座的人聊几句时,我才意识到,他那写在脸上的恐惧是我造成的,并非起飞后我们的飞机遇到的那点颠簸。我以为友好的闲聊能帮他暂时放下飞行的焦虑。然而我注意到,他那双因为惊骇而睁得老大的眼睛正盯着我的电脑屏幕,上面显示着我最近在看的一份飞机坠毁事故调查报告。
我把笔记本电脑合上,支支吾吾地道了歉,然后嘟囔着这些详尽的坠机报告其实很有安慰效果之类的话,我只是一时忘了自己在什么地方,我无意散播忧虑情绪……
总之,就是这样。
但我是真心这么认为的。一份国家运输安全委员会的调查报告读起来就像一本关于创造奇迹、实现不可思议的安全水平的教程。这些报告让人重建对人类的信心,只要我们投入脑力和资源,可以实现怎样的成就。
不过它们也提醒我们,就像我们的自由一样,民航安全要保持在如此卓越的水准,需要我们时刻盯紧那些一贯的敌人:贪婪、疏忽、不事变通、自满、监管机构的人事变化等等。
再过段时间,我还会拿到两份报告(其中一份来自日本运输安全委员会),是关于一周内的两起事故——但我们现在就已经能从这两起事件中学到很多。
1月2日,一架日本海上保安厅飞机与一架抵达的日本航空空客A350飞机相撞。在跑道上高速滑行的客机变成一团火球,最终在大概800米开外的地方停了下来。令人惊叹的是,机上379人赶在飞机陷入一片火海之前全部安全脱险,此后飞机被烧成了一堆废铁。(那架保安厅飞机上的六人中有五人丧生。)
而后在周五,一架阿拉斯加航空公司波音737 Max 9飞机起飞几分钟后,机上一扇不使用的应急门上的门塞飞出,导致机内压力瞬间下降。有乘客告诉媒体,坐在破洞附近的一个儿童的衬衫被强风吹走,他的母亲牢牢抓住了他。飞机调头安全降落在俄勒冈州波特兰,没有出现严重伤情。
这两起事故,都有可能出现更糟糕的结果。事实上,两架客机上的所有人都安然脱险是一个奇迹——只不过并不是多数人以为的那种奇迹。它们是监管、培训、专业知识、努力、不断改进基础设施的奇迹,也是机组人员专业素养和英雄气概的奇迹。
不过,这些勇敢而专业的人是站在巨人的肩膀上的,包括精干的官僚;负责调查事故的痕检调查员;厚厚的文件夹(如今已经是数字格式)里汇集数百页的报告,将事故和有惊无险的事件的方方面面精心记录下来;不断地培训和再培训,不仅 包括驾驶舱内的飞行员,还有地勤、空管和维护保养人员;只要出了问题一定要找到原因并予以解决的坚韧精神。
以日本航空的撤离为例。
民航客机要携带大量易燃的燃料,一旦出了问题,要避免人们被困在一片火海中,快速的撤离至关重要。逃生的机会是稍纵即逝的。
有些是我们乘客也能清楚看到,甚至觉得有点烦人的。事实上,起飞和降落时收起小桌板并调直座椅靠背是联邦法律的规定。事故是很罕见的,但统计数据来看,起飞和降落是飞行中最危险的阶段,因此你需要避免出现任何会妨碍乘客快速移动的东西。这也是为什么大件物品必须收起来,因为需要保持撤离通道的畅通。
从日本客机乘客撤离的画面看,他们没有去取自己的行李,也许别的航司应该效仿日本航空的做法,通过安全宣传视频来解释该规则的考虑——为什么紧急情况下必须放弃行李。
然而,撤离使用的时间还是超过了90秒,也就是空客在获取认证的时候需要证明这架飞机能做到的时间。这起事故中存在不少不利因素。飞机的八个紧急出口只有三个可以使用,机舱内充满烟雾。由于机鼻起落架已经折断,飞机是向前倾斜的,坡度阻碍了乘客的行动。内部通讯无法使用,机组人员只能使用高音喇叭引导乘客。然而他们还是将所有乘客撤离了。
乘客们还有别的帮手:如今的飞机做了延缓火势蔓延的设计——其中许多的改进,比如座椅能够承受冲击,阻燃的设计和材料,都是来自上世纪80、90年代事故的惨痛教训。事实上,这架飞机顶住了最严峻的火势肆虐,给所有人的撤离争取了远远不止90秒的时间。
波音737 Max系列飞机则给了我们别的教训。2018和2019年连续两起颇为相似的坠机事故总共导致346人丧生,这款飞机随即被停飞。起初有人不假思索地把责任推到缺乏经验的飞行员和软件故障上。但世界很快认识到,真正的问题是企业在贪欲驱使下走了太多捷径,而监管机构没能阻止它们的步步进犯。
表面来看,没什么理由去推定出口门塞的故障跟此前的坠机有关。这是一架很新的飞机,投入使用仅八周左右,事故发生时飞行高度也不高,这表明是生产和组装的问题或疏忽——那么就意味着企业文化再次成为关注的焦点。不过,具体的情况我们要等安全委员会的报告。
然而门脱落之后的事是教科书案例:飞行员宣布进入紧急状态,空管迅速安排出一条跑道,飞机直接调头,约15分钟后就已经落地了。
我们后来了解到,这一切可能并不算完全出乎意料之外。运输安全委员会向记者表示,在这架飞机投入使用的短暂时间里,增压警示灯曾亮过三次,至少一次发生在飞行途中。维修人员对此进行了检查和处理,但幸好阿拉斯加航空限制了该飞机的跨大陆飞行,为的就是一旦警示灯再次亮起可以快速降落回机场。真是万幸。如果舱门在高空或海洋上空脱落,我们可能就不会看到同样的圆满结局了。
返航机场的过程也并不是一帆风顺。驾驶舱门因减压而弹开,卡住了洗手间的门,一名飞行员的耳机也被损坏。
但只听飞行员与地面的沟通内容,外人很难了解这些详情,因为在返回闸口的途中,他们表现得是如此镇静专业。
这架飞机迅速返回机场的过程虽然没有那么惊心动魄,但与差不多正好15年前发生的“哈德逊河上的奇迹”不无相似之处。在飞机因鸟击事故失去引擎之后,现已声名远扬的萨利机长成功迫降在哈德逊河上,拯救了机上所有人的性命。飞行员的训练使命就这样得到了完成。
在飞机失去所有引擎动力后迫降哈德逊河的短短四分钟内,听着切斯利·萨伦伯格机长与机场控制塔之间平静而有条理的沟通,你可能不会意识到他将要完成的任务有多么艰巨:将一个重约68吨的圆柱形物体降落至毗邻世界最大城市之一的一条狭窄河道之中。
但这些紧急情况正是飞行员受训的目的。
“可以用一个比喻来解释这个问题:42年来,我一直往这个经验银行里定期存入小额资金,也就是教育和培训,”他在事故发生后不久对凯蒂·库瑞克表示。“而在1月15日那一天,银行余额足够我提出一大笔钱。”
即便飞行员存在过失,运输安全委员会的调查也会以“不追究”的方式进行,目的是找出问题所在,以减少未来出错的可能性。这就能鼓励当事人坦诚相待,与担责驱动的文化形成鲜明对比,后者促使人们隐瞒错误,并让当局宁愿寻找替罪羊而非解决方案。
随着事实逐渐浮出水面,关于到底哪里出了问题的质疑会更多。美联航和阿拉斯加航空都在停飞的波音客机上发现了螺栓松动的情况。日本的保安厅飞机走错了地方。但要取得进步,就得承认这些失败,并努力确保这些失败在未来更不可能发生。
我爱好研读的运输安全委员会调查报告正是这样的经验累积。年复一年,通过一轮轮的调查和一次次的事件,哪怕全球如此多的移动变量——人类、软件、天气和空中飞行的金属物体——导致飞行操作难度极高,但商业飞行已经变得非常安全。
这个系统在大多数时候运行良好,以至于我们不会注意到它——这或许就是高效基础设施创造的真正奇迹:它变成了隐形的存在。但有时候,让人看到那些保护我们安全的隐形存在也是件好事。
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