爆满的儿科，脆弱的诊室
*本文为「三联生活周刊」原创内容
文｜王海燕
刷新纪录的接诊量
医院的儿科门急诊室是个气氛独特的地方，人人脸上都是一副强撑着的疲惫衰弱的表情。这里暖气充足，二氧化碳浓度远高于其他场合，加上空气中药品试剂的味道，让人一进门就昏昏欲睡。但任何人都很难真的在这里闭上眼睛小憩一会儿：为了方便医生看诊，这里的照明标准通常会比普通卧室高出3倍到5倍，即使白天也开着灯，刺眼的明亮24小时毫无变化，况且，还有孩子们此起彼伏的尖叫哭闹。
2018年1月21日，北京中日医院儿科就诊的患者。来势汹汹的流感让中国儿科医疗资源的极度匮乏再次暴露（王旭华 摄）
2018年1月18日午夜12点47分，王莹莹嘱咐两位年轻的家长带着孩子去验血后，过道里终于变得空荡荡，她挺了挺腰，却没有伸懒腰，而是迅疾就塌回椅子，和家长交流时，她说话平稳短促，听起来温柔而有信心，但他们一离开，她的声音立刻变得细小游离。看起来，她已经疲惫到极点。
王莹莹是北京中日友好医院（以下简称“中日医院”）的儿科门诊大夫，这天晚上她值夜班，从头天下午4点半开始，她已经接待了近150位儿童病人和他们的家长，中间起身去了两次洗手间，每次来回，都扶着自己的腰。根据她的经验，后半夜每隔一会儿，还会不断有家长前来。如她所料，在7点半以前，又有20多个孩子前来挂号，到8点交班时，她在15个多小时里，共看了超过170位病人。
这对王莹莹来说不算什么，她的最高纪录出现在一个月前的12月17日至18日夜间，那天晚上她打破了自己行医5年以来的纪录，一共看了270位病人。她记得自己那天看了205个病人后，才在夜里3点半第一次起身。在平均3分钟到5分钟接诊一个病人的节奏里，王莹莹觉得自己“真的成了机械”。
实际上，她的接诊的确已经流程化了：询问家长，检查扁桃体，听心肺，开验血单，筛查是否流感，然后开药，如果是肠胃问题就嘱咐家长去验便。一气呵成。
夜班的晚上9点半以前，筛查流感的工作由实习生完成。原则上，16岁以下的孩子都是到儿科就诊，但大多数时候，在家长簇拥下来到诊室的，都是幼儿园以下的孩子，一看到医生手中的棉签，就开始声嘶力竭地哭，手脚乱舞。年轻的实习生手足无措，常常需要超过三位家长同时帮忙，死死按住孩子，才能取得一丁点宝贵的鼻涕。相比之下，王莹莹有经验得多，她笑盈盈地说：“宝宝，阿姨借你一点鼻涕用。”在孩子发懵的一瞬间，已经把细而柔软的特制棉签伸进孩子的鼻孔。
原则上，并不是所有的孩子都需要查血，但大多数孩子都开了验血单，因为王莹莹太忙了，只能把一部分工作交给机器。原则上，也只有当上一位患者离开后，王莹莹才会叫来下一位患者，但是她面前几乎永远有两拨家长。上一个孩子的家长总是不放心，试图在问诊台多待上5秒钟，得到一点更加详细和乐观的消息；而下一个孩子的家长则总是早早就已经冲了过来。
不过王莹莹还算运气好的，在儿科，门急诊一体，普通门诊大夫也需要抢救重病患者。元旦之前，她的一位同事，夜班时遇到过一位患流感的孩子，到达医院后，很快就停止了呼吸和心跳，需要立即推肾上腺素，按压做心肺复苏，加上临时从家里赶来支援的值班二三线大夫，几个人抢救了将近4个小时，累得几乎瘫倒，还是没能抢救回来。但儿科医生是没有力气和时间悲伤的，过道里满满当当是抱着患病孩子的家长，王莹莹的同事还得接着坐回问诊台。那天晚上，她那位同事一共看了244位病人。
王莹莹和她的同事几乎是过去两个月里，所有中国儿科医生的写照。从2017年11月起，流感开始波及全国大部分地区。根据世卫组织预测，我国目前使用的三价流感疫苗，主要是预防甲型H1N1、H3N2和乙型Victoria三种病毒，但2018年，除了这三种共同流行的病毒，还有占据流行优势的乙型Yamagata病毒，不在疫苗预测之列，一些人即使接种疫苗依然感染，导致这一次流感流行的水平成为近几年最严重的一次，并在12月达到感染高峰。来势汹汹的流感让中国儿科医疗资源的极度匮乏再次暴露。作为一家普通三甲医院，北京中日医院儿科在2017年12月份的接诊量达到18000人的最高峰，平均每天接诊近600例。
但这家医院总共只有5名普通儿科门诊医生，这意味着每位医生平均5天要上一次夜班。而除了夜班，白班接诊大夫的挂号量也从平时的60〜70人翻倍到130人左右。所有医生每天的工作时间都超过10小时。
实际上，对意外爆发的流感，所有的儿科医护人员都有心理准备。魏凤茹在中日医院做了30多年的儿科护士，已经习惯了一年到头潮汐般涨落的接诊量。春冬季节的干燥天气和空气污染重，使得小孩子极易患上呼吸道疾病，治疗周期往往很长，因此每年1月、11月、12月都是儿科门急诊高峰期。魏凤茹说，中日医院儿科夏季接诊量在每月11000人至12000人之间，但从10月就会开始增加，比如2017年10月份接诊量是14000人，11月份15000人，12月份增加到18000人最高峰。
在这样的工作强度下，魏凤茹组里的11名门急诊护士，通常一个月需要上10.5〜12个夜班。而在2017年里，科室里的一名优秀护士，一年上了133个夜班。魏凤茹说起来就心疼：“你算算，真的付出太多了。”
唯一的盼头是过年，魏凤茹说，只有到过年的那一个月，门诊量会略微减少。
紧缺的医护人员
工作到第31个年头，魏凤茹是看着儿科门诊量一天天变得大起来的。她记得自己刚刚工作时，中日医院儿科晚上门急诊量只有现在的十分之一，一天晚上10〜20名患者。整个门诊区共5名护士就可以应付了。随后，随着门诊量增大，门诊护士从5人增加到7人、8人、10人，直到2007年，增加到12人，再也没有人手增加了。
中日医院儿科门诊护士长魏凤茹，她的组里已经10年没有新增人手了（王旭华 摄）
魏凤茹一直在申请增加人手，但是申请不下来。卫生行政部门曾在1978年规定过，各级医院普通病房病床数与护士配比应达到1∶0.4，但中日医院儿科病房的护士远远不够。更何况，门诊护士配比至今没有明确规定。魏凤茹倒是给护理部算过自己需要的人手，如果按照每分诊100病人应该配1名护士，急诊每张抢救床配2.5个护士，儿科的门急诊一体，即使按照春节期间每天200人的最少接诊量，魏凤茹的护士组也应该有15人。
但现实是，10年里，魏凤茹一个人手也没有增加，最困难的时候，组里还有两名护士休产假。她也打听过北医三院和协和医院儿科门诊护士，发现大家都缺人，紧缺。无法增加人手的原因，魏凤茹说是第一愿意做护士的孩子少，招人本就困难，第二是医院对科室的人力成本也有管控。
从成本的角度，儿科显然不是医院的创收部门。魏凤茹自己也觉得看病贵，她前一段时间自费做过一个小手术，花了4000多元，但她知道，贵的是器械材料和药品费，而非医护人员的人工费。但儿科往往很少检查，而开药，无论品种还是剂量都远远低于成人。在王莹莹的门诊当中，起码有一半患者，因为病情轻微，她没有开出任何药品。
另外，根据一医药机构发布的《2016年儿童用药安全调查报告白皮书》，目前我国儿童患病数量占患病人数的19.3%，但现有的3500多种常规药品中专供儿童使用的只有60多种，仅占总数的1.7%。95%以上的药品没有儿童用药安全包装，不配备专用量器。很多时候，儿科医生都是“用药靠掰，剂量靠猜”，加大了药品对儿童的副作用，这也使得儿科医生开药更加谨慎。
在中日医院工作了27年的副主任医师王志新感受非常明显。“儿科医生到哪都是第三世界，人家都叫你小儿科医生。为什么？一个病人开药能开个几十块钱够了，还有的孩子花20块钱除了挂号，剩下什么都不用花钱。”
王志新在中日医院工作已经27年，是儿科科室资历最老的医生（王旭华 摄）
正是因为部门收益低下，这些年里，频频有公立医院关闭儿科科室。而在依然保留儿科科室的医院里，招收新的医护人员难，留住已有的医护人员更难。
王志新是在1991年毕业后进入中日医院的，上岗后她发现在她之前，整个科室已经超过5年没有新的医生进入且留下了，而在她之后，又有超过5年的时间，没有留下一名医生。这些离开的医生，有出国深造后不再回来的，有转入私立医院的，甚至，还有人宁愿去做药代也不愿当儿科医生的，她形容自己是唯一“独孤求败的”。
如今选择成为公立医院的年轻儿科医生，更多是希望借助平台，积累经验，转而跳槽去私立医院。和公立医院的王志新相比，私立医院的儿科专家门诊费动辄上千，而王志新的最高特许门诊号挂号费也只有300元，平时的普通专家门诊则不到百元。
王莹莹来到科室只有5年，也见过好多进进出出的同事。“其实每年都有新招聘进来的医生，但每年也都有离开的医生。”她很怀疑自己能够做到什么时候。“家庭还是要的吧？”上班以来，除了婚假和产假，她几乎没有休过3天以上的长假，下班回到家里，没有精力做任何事情。她不想自己到了40岁，还是过着这样的生活。事实上，因为缺少普通门诊医生，王志新这样的专家依然和普通门诊医生一样，承受着巨大的工作量。
因此，对于那些离开的人，王志新很理解。“每个人走之前都说不想走，但太累了受不了了，挣钱太少，买房子有压力，最终离开肯定都有自己内心深处的理由。”用她的话说，能在儿科留下来，需要对金钱对名利全都无欲无求。但她很害怕这样的道德捆绑，在她看来，只有当一个职业的收入与付出比足够体面时，才会有人主动选择。
《机智的医生生活》剧照
比儿科医生收入更低的则是儿科护士。魏凤茹说，儿科护士的收入都与工作量直接挂钩。但技术又并不值钱，比如扎一次头皮针，6岁以下9元，6岁以上是7元，不到两位数。而要成为一名儿科门诊护士，光工作经验就需要5年以上，技术要求也很高，比如在儿童身上最常见的插头皮针，除了一名扎针护士，还需要4个人帮忙扶住孩子的头、胳膊和腿。有的时候，护士还需要在家长逗弄孩子，转移孩子注意力的一瞬间，又快又准地把针插上。
除了扎针，采血也很困难，比如新生儿一般都采集股静脉，就是大腿根处的静脉，但因为孩子小，肉多，根本看不到血管，全靠护士用手摸着搏动找血管。经常有家长因为路远，需要连续扎针或输液时，会询问能否开了药品去社区医院治疗，护士问询后发现只能拒绝，因为社区医院的非儿科专科护士根本应付不了这些复杂的局面。
在高要求、低收入的极端环境中，魏凤茹发现，如今大城市的孩子都不愿意当儿科护士了，“尤其北京的孩子，根本就是凤毛麟角”。
儿科不是成人版的缩减
正是面对儿科医护人员奇缺的现状，国家卫计委在2016年发布的《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》中，建议“组织开展二级以上综合医院内科高年资医师的儿科专业培训工作，使其具备儿科季节性疾病、常见病、多发病的临床诊疗能力，在儿童就诊高峰期充实儿科医疗力量”，就是广受议论的“成人内科转儿科”。
实际上，早在2015年7月，国家卫计委就曾下发通知，规定“在医师资格考试中，对儿科和院前急救岗位从业人员，开展加试相关专业内容的加分考试”。也即变相的“降分录取”。
对“降分录取”这一政策，魏凤茹和王志新同时给出了“是对儿科全体医护人员的一种侮辱”这个评价，除了情绪上的气愤，这个评价更多来自知识和临床经验。王志新说，儿科绝不是成人版的缩减，因为儿童的发育时期和成人不一样，病理状态和生理状态也完全不同，很多时候对医生的专业判断实际要求极高。
比如冬天时，很多孩子得肺炎，其实是因为天气寒冷，空气不好，开始咳喘，而孩子的小气管和支气管都还很短，肺泡发育不良，细菌和病毒很容易就进入肺部，造成小儿支气管肺炎，和成人的肺炎发病有所不同。
如果以家长最容易注意到且最敏感的发烧为例，王志新来说，其严重程度也是完全不一样的。在孩子无法精确描述感受的情况下，有的发烧仅仅只是轻微感冒，有的却可能是儿童身上高发的脑炎。还有一些时候，因为儿童抵抗力差，感冒也能立刻发展成爆发性心肌炎。
因此，对医生来说，发烧往往也是他们与家长分歧最大的地方。比如有的时候，孩子喘得很厉害，已经造成了心脏和肺功能损伤，但因为还没发烧，家长却没当回事，以为在家里吃点平喘药就行了。但有的时候，即使孩子发烧了，对医生来说，也不用开药，解开衣服或喝水退烧，控制温度就可以了，家长却十万火急，一定要给孩子立刻退烧。
正因为如此，王志新甚至无法准确向家长建议，“如果我说孩子状态好的情况下，可以在家里观察，不用就诊，那什么叫状态好呢？”事实上，对王志新来说，很多时候，即使每天都守着孩子的家长，往往也发现不了孩子的异常，比如有的孩子精神状态不好，蔫蔫地睡觉，家长可能觉得，“挺好的，消停了”，但实际上，对医生来说，这已经是一种病态的表现了。
王志新擅长的是呼吸道和消化道疾病治疗，和成人医生不同的是，在问诊的过程中，她经常需要循循善诱，才能得到自己有用的信息。比如有些患上过敏性鼻炎的孩子，经常揉鼻子揉眼睛，还有的孩子经常性肚子疼，但疼一下就过去了，还有的孩子睡不好，特别懒怠，或者没力气，乱发脾气，对王志新来说，这些都是病态的表现，不仔细询问，家长根本不会主动透露。
就在采访的当天，科室里还讨论过一个病例，是一个浑身起疙瘩的小孩前来就诊。一般情况下，这种病例都是开抗过敏药，就让小孩离开了。但当天接诊的，正是医院里一位经验丰富的大夫，大夫发现小孩精神不太好，量了一下血压，结果孩子的血压真的非常低，并且很快就进入休克状态。随后经过抢救，孩子住了三天院就顺利恢复了。但王莹莹说，如果当天大夫的经验不够丰富，真的放走那个孩子的话，可能孩子还没到家就不行了。“小孩的病，很多都很隐蔽，发展又快，可能前一秒精神还不错，马上就不好了，小孩又不能表达，真的非常耽误病情。”
王志新有时候觉得不能理解，“成人医生缩小量就能到儿科医生来，这是不科学的。孩子可是祖国的未来，不给他们打好（身体）基础？”
医生和患者的未来？
王志新是因为喜欢小孩，才主动选择儿科的，那时候她想着“小孩多好，可以天天跟着他们唱歌”。来了之后才发现，哪里有什么歌声，都是孩子的哭喊和家长的七嘴八舌。一天看到100多个病人时，她的脑子总是绷得像要断了的弦，嗡嗡响。
这么多年，她总是做同一个梦，梦到重病的孩子躺在床上，伸手喊她，等她去救，她远远看着，就是迈不开腿，动不了，心里急得什么似的，然后就一身冷汗地惊醒了。一个总是没有结局的梦。
魏凤茹也说，干这一行，真心喜欢孩子是头一条，“孩子们可明白了，你真心哄还是假意哄，他们看得出来”。她记得自己刚到儿科的时候，还没到门诊，是在病房里照顾孩子，那时候病房里不允许家长陪护，都是护士照管，喂奶，换尿布，抱着哄，饭来了的时候，护士们都飞跑，去给自己照顾的孩子抢饭，她觉得那时候也挺有意思的。
很难说医患关系什么时候渐渐变得有些缝隙了。魏凤茹说她记得以前，儿科里经常有溺水的孩子来抢救，来看小病的少，但是现在不一样了，孩子都精贵，有个风吹草动就会往医院送。从专业的角度来说，这是好现象，很多病症都需要医生的专业判断，儿科医生最怕家长百度一下，就给孩子喂药。
但医生太少了，患者太多是根本矛盾。王莹莹说，她最开始坐门诊的时候，还经常哄哄孩子，现在几乎很少了，孩子不配合，就是让家长直接按着，赶紧看了，继续看后面的。漫长的等待会同时消磨医生和家长的耐心。在最繁忙的那段时间，每隔两三天，必定会遇到闹事的家长，没给加号闹，排队时间太久了闹，疗效不满意闹。保安们都知道，儿科是医患关系最紧张的科室，总在大夫们周围转来转去。
就在前几天，王莹莹还遇到一位家长，白天已经带孩子来看过了，但晚上回家还没退烧，家长独自到医院，想插队问问王莹莹，该不该给孩子输液。王莹莹说，必须得看到孩子，才能说该不该输。家长坚持，就要一个建议。王莹莹给不了，家长突然就在诊室里吵起来。王莹莹觉得特别累，一句话都没说，起身就走了，等到保安把这名家长架出去了，才恢复看诊。
所有的家长想法都不一样，甚至通常是两个极端，比如有的孩子病情已经非常严重了，但家长坚持不输液，还有的家长一过来就要求吃消炎药。还有的家长，已经带孩子看过，并得到了明确的医嘱，但只要孩子没退烧，就会带着孩子继续跑很多医院，不停问诊。
王莹莹后来终于理解了这种心态，她发现家长们只是过来找个安慰的，比如当医生告诉家长，需要三天才能退烧时，家长根本不能容忍自己看着孩子生了三天病，却什么都不做，只有做点什么才能缓解他们的焦虑。王莹莹说，很多时候，当非要开药时，在不涉及原则的情况下，她会按照家长的要求，开点不痛不痒的药，“其实是开给家长的药”。
更多的家长是客气的，但王莹莹说，一百个家长里有一个不讲理，就会抹杀掉从其他家长那里得来的信心。
而对王志新来说，这点信心几乎是支撑着她在科室里“万古长青”唯一的理由。虽然王志新说“不会打架的医生就不是儿科医生”，但她更喜欢讲病人理解她的故事。有些家长关心她的白头发，有些家长关心她的糖尿病，有些家长嘱咐她多喝水，好好吃饭，还有家长带着治愈长大的孩子，年年来看她。现在已经有病人叫她王奶奶了，几年前她还不接受，结果家长告诉她，自己小时候就在她手里看过病，现在有了孩子，再带过来看，当然应该叫奶奶，王志新只好接受了。也有家长带着十七八岁刚考上大学的孩子过来鞠躬感谢，只有那种时候，王志新觉得自己是在给孩子保驾护航，放弃不了。
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