拔管后高流量鼻导管吸氧和持续正压通气对危重患儿脱离呼吸支持的影响：随机临床试验

翻译：张义   校正：卢易

研究背景

在2017年至2019年期间，每年约有13 000名儿童接受有创机械通气（IMV）治疗，占英国儿科重症监护病房（PICUs）住院儿童的65%。因为长期的IMV有显著的风险和并发症，拔管后通常使用无创呼吸支持，直到儿童可以自主呼吸。拔管后呼吸支持模式的选择应减少拔管失败、缩短有创和无创呼吸支持总持续时间。 近来，由于高流量鼻导管（HFNC）治疗易于使用、患者更舒适以及接受HFNC治疗时能让儿童转到普通病房，使其已成为CPAP的替代方案。相关研究揭示：对于成人和早产儿的随机临床试验中拔管后HFNC通气模式与CPAP模式比较，并非具有更好的临床意义。目前危重患儿拔管后无创呼吸支持的最佳理想模式尚不清楚。本研究假设：拔管后患儿脱离呼吸支持在时间方面使用HFNC不劣于CPAP。

研究方案

本研究为随机对照试验：务实、非盲、多中心、平行组、非劣效性试验。主方案由英格兰东部-剑桥南部研究伦理委员会和英国卫生研究管理局批准，并在试验招募完成前发表。由于拔管后开始呼吸支持的决定往往是紧急的，且两种无创呼吸支持模式都已广泛使用，该研究以未经家属知情同意的方式被批准。该试验是在英格兰、威尔士和苏格兰等国家的22个普外科、心脏和综合PICUs中进行的。

临床医生评估在拔管后72小时内是否需要无创呼吸支持。PICUs新出生（36周>校正胎龄）至15岁的儿童，则符合条件。主要排除标准：临床决定开始CPAP或HFNC以外的模式和入院前接受过家庭呼吸支持。干预措施将患者随机分为1：1，根据患者体重的流速开始HFNC（n = 299）或压力为7-8cmH2O开始CPAP (n = 301)。拔管时间和无创呼吸支持的性质（拔管前或拔管后的抢救）由临床团队决定，而不是基于随机治疗。

从2019年8月8日至2020年5月18日，在22个参与picu中对3121名拔管儿童进行了筛查，其中1051人符合合格标准，600人(57%)随机分配。在获得同意的587名儿童中，553名儿童开始了呼吸支持(HFNC, 281;CPAP, 272)。

研究结果

主要结果是从随机分组到脱离呼吸支持的时间，定义为儿童没有呼吸支持（有创或无创，不包括补充氧气）的48小时期间开始。调整后的危险比(HR)为0.75。次要结果是PICU出院时、第60天和第180天的死亡率；48小时再插管率；重症监护室和急性期住院时间；患者舒适度，采用舒适度行为量表（舒适度-B）进行评估；在无创呼吸支持期间镇静剂使用情况；家长紧张程度使用父母压力量表；脱离呼吸支持48小时内记录不良事件。

从随机分配到脱离呼吸支持的中位时间，HFNC组为50.5小时， CPAP组为42.9小时。HFNC未能满足非劣效性。HFNC组第180天的死亡率5.6%显著高于CPAP组2.4%,48小时内再插管率各组间无显著差异（HFNC13.3%；CPAP 11.5%)，6个次要结果中5个显示没有显著差异。

讨论分析

所有分析均采用Stata/MP16.1版本（StataCorp）,在这项多中心、实用、随机试验中，危重患儿拔管后使用HFNC与CPAP进行比较，未能满足从随机化到脱离呼吸支持的时间的非劣效性标准。试验结果在主要分析、亚组分析和敏感性分析是一致的，并清楚地表明HFNC不能满足非劣效性

研究优势：样本量大、唯一的一个比较了拔管后两种常用的无创呼吸支持模式的随机对照试验；英格兰、威尔士和苏格兰等国家的22个PICU参与了研究；患者依从性好；敏感性分析和事后分析的结果与主要研究结果一致。研究局限性：非盲研究；许多纳入的危重儿童人群，都是1岁以下的婴儿；该研究仅纳入HFNC和CPAP两种呼吸支持模式；未收集平均气道压力的数据，由于无创呼吸支持的原因。

尽管是随机分组，但仍有更多的新生儿和心脏病患者在HFNC组中，可能与慢性呼吸衰竭相关；未收集与母乳喂养相关的数据，因此无法评价喂养对家长满意度的影响。

研究结论

在拔管后需要无创呼吸支持的危重儿童中，与拔管后CPAP相比，HFNC在脱离呼吸支持时间上并非存在较好的优势。

文献来源

Padmanabhan Ramnarayan, MD; Alvin Richards-Belle, BSc; Laura Drikite, MSc;et Effect of High-Flow Nasal Cannula Therapy vs Continuous Positive Airway Pressure Following Extubation on Liberation From Respiratory Support in Critically Ill Children A Randomized Clinical Trial；JAMA. 2022 04 26; 327 (16) :1555-1565. doi:10.1001/jama.2022.3367

Abstract

OBJECTIVE To evaluate the noninferiority of high-flow nasal cannula (HFNC) therapy as the first-line mode of noninvasive respiratory support following extubation, compared with continuous positive airway pressure (CPAP), on time to liberation from respiratory support. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS This was a pragmatic, multicenter, randomized, noninferiority trial conducted at 22 pediatric intensive care units in the United Kingdom. Six hundred children aged 0 to 15 years clinically assessed to require noninvasive respiratory support within 72 hours of extubation were recruited between August 8, 2019, and May 18, 2020, with last follow-up completed on November 22, 2020.

INTERVENTIONS Patients were randomized 1:1 to start either HFNC at a flow rate based on patient weight (n = 299) or CPAP of 7 to 8 cm H2O (n = 301).

MAIN OUTCOMES AND MEASURES The primary outcome was time from randomization to liberation from respiratory support, defined as the start of a 48-hour period during which the child was free from all forms of respiratory support (invasive or noninvasive), assessed against a noninferiority margin of an adjusted hazard ratio (HR) of 0.75. There were 6 secondary outcomes, including mortality at day 180 and reintubation within 48 hours.

RESULTS Of the 600 children who were randomized, 553 children (HFNC, 281; CPAP, 272) were included in the primary analysis (median age, 3 months; 241 girls [44%]). HFNC failed to meet noninferiority, with a median time to liberation of 50.5 hours (95% CI, 43.0-67.9) vs 42.9 hours (95% CI, 30.5-48.2) for CPAP (adjusted HR, 0.83; 1-sided 97.5% CI, 0.70-). Similar results were seen across prespecified subgroups. Of the 6 prespecified secondary outcomes, 5 showed no significant difference, including the rate of reintubation within 48 hours (13.3% for HFNC vs 11.5 % for CPAP). Mortality at day 180 was significantly higher for HFNC (5.6% vs 2.4% for CPAP; adjusted odds ratio, 3.07 [95% CI, 1.1-8.8]). The most common adverse events were abdominal distension (HFNC: 8/281 [2.8%] vs CPAP: 7/272 [2.6%]) and nasal/facial trauma (HFNC: 14/281 [5.0%] vs CPAP: 15/272 [5.5%]).

CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among critically ill children requiring noninvasive respiratory support following extubation, HFNC compared with CPAP following extubation failed to meet the criterion for noninferiority for time to liberation from respiratory support.