2024.03.26
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导读：2017年以来，四川省参保人在外省就医购药直接结算累计达到1309.67万人次，年均增长达到253.52%，累计减少个人垫资155.3亿元，年均增长达到111.08%。
“人走到哪里，医保结算跟到哪里”的便利，提升了我国流动人口的异地就医质量，促进了基本公共服务均等化水平。
第七次全国人口普查数据显示，2020年全国跨省流动人口约为1.25亿人，让这些流动人口在工作地和居住地“敢看病”且“看得起病”是促进我国劳动力顺畅流动，建设全国统一大市场的重要举措。
跨省异地就医直接结算是我国医保制度顺应人口流动常态化所作出的重要改革，也对现行属地化管理的医保基金的财务平衡提出新挑战。据第一财经了解，目前超过10%的医保基金跨省支付，在我国600多个医保统筹地区中，一些人口流出和医疗资源较为缺乏的地区，医保基金可能会面临较大异地就医支出的压力。
跨省异地就医的流向如何？直接结算对地方医保基金有哪些影响？地方如何实现保障流动人口尤其是外出务工人员就医权益与医保基金安全运行之间的平衡？带着这些问题，近日第一财经记者走进劳务输出大省四川探寻答案。
异地就医结算人次年均增幅超200%
四川省是我国为数不多成立“省级医疗保险异地结算中心”来专门组织开展异地就医结算工作的省份。目前，四川省已基本建立起覆盖城乡的跨省异地就医直接结算制度，作为参保地和就医地均双向实现住院、普通门诊、门诊慢特病、药店购药费用跨省直接结算。
四川省医疗保险异地结算中心提供给第一财经的数据显示，2017年以来，四川省参保人在外省就医购药直接结算累计达到1309.67万人次，年均增长达到253.52%，累计减少个人垫资155.3亿元，年均增长达到111.08%。外省参保人来川就医购药直接结算累计达到1644.15万人次，年均增长达到224.37%，累计减少个人垫资122.71亿元，年均增长达到88.83%。
▲图片来源：四川省医疗保险异地结算中心
四川省200多万跨省异地就医备案人员中，32%是异地长期居住人员，28%是异地急诊、转诊人员，40%是其他临时外出就医人员。从人员流向来看，四川省参保人员跨省就医，约有49%都集中在地域相邻的重庆，此外，在浙江、云南、广东等地就医结算的人次也较多。来川就医人员主要来自重庆、西藏、新疆等地，其中重庆参保人员占比33%。外出务工人员（农民工）是我国流动人口的主体之一。国家统计局发布的《2022年农民工监测调查报告》显示，2022年全国农民工总量2.96亿人，外出农民工1.72亿人，其中跨省流动7061万人。
四川是人口大省和劳务输出大省，四川省人社部门的数据显示，四川农民工总量常年保持在2600万左右，占全国的十分之一。外出务工人员绝大部分参加的都是居民基本医疗保险。数据显示，从备案人群来看，城乡居民参保人员占比达到67%，这符合四川省作为一个劳务输出大省的特点。四川省跨省异地就医的群体中，城镇职工和城乡居民直接结算人次占比分别为66%和34%。四川省医疗保险异地结算中心副主任杨梅接受第一财经记者采访时表示，四川省常年外出务工人员多，为保障外出务工人员跨省异地就医公平可及性，四川省在跨省异地就医备案办理、结算服务等方面做到了同渠道、同流程办理，确保城乡居民和城镇职工参保人享受同等的跨省直接结算服务。2017年至今，已累计减少城乡居民跨省住院个人垫资84.25亿元，约占整个跨省异地就医直接结算基金支出的54%。保障外出务工人员的就医权益
“与城镇职工相比，城乡居民跨省异地就医直接结算具有人次占比少、基金支付占比大的特点，城乡居民跨省异地就医基金主要支出的是住院医疗费用。”杨梅说。
对外经济贸易大学保险学院教授王琬表示，实行跨省异地就医结算之前，参保人面临较大的资金垫付压力，报销手续繁琐且耗时较长，异地就医难问题凸显。外出农民工在就医期间产生的医疗费用往往需要返乡才能得到充分报销，其权益难以得到有效保障。异地就医直接结算系统的开通，使得这部分群体异地就医质量逐步提升，不仅“看得起病”，而且“敢看病”。26岁的成华是四川省德阳市中江县城乡居民参保人员，长期在上海务工。2023年4~5月，他因动脉根部动脉瘤在上海某医院住院治疗，发生医疗总费用40余万元，出院时在医院办理了医疗费用直接结算，医保基金支付了22.89万元。杨梅认为，便捷的跨省异地就医直接结算服务，有效减少了外出务工人员就医垫资负担，有利于他们在异乡安心工作生活，促进了劳动力、人才跨地区顺畅流动。国家医保局相关负责人对第一财经表示，以前备案类型中“常驻异地工作人员”需要提供单位相关证明，这对于农民工这种灵活就业工作性质来说不友好，农民工很难提供异地工作证明。2023年后改为个人承诺制了就非常方便，填写相关的个人承诺书后，备案“即时办理、即时生效”。第一财经向四川省医保部门咨询获悉，现在跨省异地就医备案分为两大类，一是跨省异地长期居住人员，其中包括异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员。二是跨省临时外出就医人员，其中包括异地转诊就医人员和因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。外出务工人员在备案时选择异地长期居住，并提交个人承诺书就可办理备案，结算时也不需要补交其他工作证明。“个人承诺制让异地就医越来越便捷了，但管理成本却越来越高，需要国家平台与部委之间更多的数据交换来确认承诺的真实性，老百姓可以先享受服务，医保部门则需要同步医保基金看能否能够支撑更为便捷的服务。”这位负责人表示。对统筹基金的影响存在且总体可控
四川省的数据显示，异地就医直接结算对统筹地区医保基金的影响客观存在，主要体现在两个方面，一是基金支出增速较快，二是基金支出占比不断增加。在基金支出增速方面，2023年四川省跨省异地就医购药直接结算医保支出57.86亿元，较2017年增长87倍，年均增长达到111%，其中：城镇职工医保直接结算24.96亿元，增长近40倍，城乡居民医保直接结算32.9亿元，增长近790倍。在基金支出占比方面，2017年四川省跨省异地就医直接结算支出仅占当年医保基金支出的0.08%，其中：城镇职工医保占比0.14%，城乡居民医保占比0.01%；到2023年时，该占比已经达到3.88%，其中城镇职工医保占比2.91%，城乡居民医保占比已经达到5.19%。
▲图片来源：四川省医疗保险异地结算中心
医保服务提升也是医保待遇增值，包括优化备案在内的异地就医直接结算规则的升级，客观上带来了医保报销待遇的提升，也在一定程度上增加了医保基金的支出。2022年7月，国家医保局会同财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，要求各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，合理设定跨省临时外出就医人员直接结算报销政策，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。“以前抬脚就走的这种临时外出就医人员，有些地方报销比例是非常低的，现在规定了降幅不能低于20%，实际上提高了参保人的待遇水平，而且政策规定了一个底线，地方降多少还是不降低报销比例，可以根据基金运行的情况而定。”上述负责人表示。华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊对第一财经表示，医保直接结算从住院到门诊的扩面，有利于减少参保人的经济压力。但随着医保异地结算的便捷化程度提高，流入区域大城市就医的患者基数越大，就医地优质医疗资源供不应求情形更严重，参保地医保基金支出压力更大。杨梅对第一财经记者表示，基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应，医保部门会在确保基金收支平衡的前提下，合理释放更多的政策红利，提高医保待遇和优化经办服务。以西南五省间的跨省住院免备案试点为例，2022年，实现川渝跨省异地就医住院免备案。目前，在四川省22个统筹地区中，成都、宜宾、泸州、阿坝、遂宁和省本级六个地区与重庆开通了异地就医住院免备案。在此基础上，逐步探索将具备条件的统筹区与贵州、云南的试点区域开通异地就医住院免备案。“成都和重庆参保人员在两地异地就医住院免备案，并且执行本地就医医保待遇，免去了备案手续，待遇享受也无差异，真正实现无异地。但要施行异地就医免备案且无待遇差异，这需要地方医保基金有一定的支撑能力，四川22个统筹区医保基金支撑能力不尽相同，像成都这种经济发展水平高、医疗资源好的城市，施行免备案带来的基金支出压力较小，但与经济水平发展高、医疗资源好的地区接壤，且本地医疗资源较薄弱的市（州），施行免备案医保基金支出的压力就会比较大。”杨梅说，基于这样的实际情况，四川稳慎推进免备案服务试点工作，目前，试点区域总体结算运行平稳，基金支出可控。“人的腿是捆不上的，生病之后该流出还是会流出，我们要建立全国统一市场，就要保障这些流动人口的医疗权益，让他们没有后顾之忧。”上述国家医保局相关负责人说。陈昊认为，异地就医旨在给参保群众提供便利，而不是为了鼓励患者都去选择异地就医，从目前来看，跨省异地就医的规模是有迹可循的，异地医保直接结算运行会保持在一个基本平稳的状态。
