灵魂拷问：神经阻滞需不需要禁食水

作者：我是来抬杠的

十年前，做手术绝对是一个“关”，这一关很难过。不仅要闯手术能否成功的关，还要闯能否安全下台的关。然而，有一关可能被大家忽略了，这就是术前禁食水，那种滋味绝对不好受。饿一点尚能忍耐，口渴的滋味想想都受不了。

据统计，当时国内择期手术平均术前禁食时间一度达到12.11~16.9小时，禁饮时间为11.88~16.5小时，有约70%的患者术前禁食时间超过15小时，有98%的患者术前一夜就被通知要开始禁食禁饮。

正因为有了这样的严酷考验，影视剧中的患者基本都是满嘴爆皮的状态，好像很久都没有喝水的样子。

其实，导演把患者弄成那样也不是太夸张。尽管只是一夜没有喝水，但做手术的患者由于紧张焦虑等因素体液流失本身就很大，部分患者爆皮也是可能的。

随着禁食水观念的改进，现在的患者已经好很多了，现在已经不需要那么久的禁食水了。

目前的禁食水方案是，对于无胃动力障碍或肠梗阻的患者，麻醉前6小时前允许进食固体食物，2小时前可饮少量清饮料（5ml/kg，或者不超过300ml）。这样可以降低手术手胰岛素抵抗的发生率，改善患者术后的代谢状态，减少术后高血糖等并发症的发生，同时减少患者术前饥饿、口渴、焦虑、紧张等。

对于婴幼儿禁食，要求：固态食物8小时、配方奶粉6小时、母乳4小时、清饮料2小时。手术可以尽量安排在早上第一台，因为婴幼儿糖原储备少，时间过长会引发低血糖和脱水，禁食2小时后可先静脉输葡萄糖。

尽管这样的安排似乎已经很合理了，但是大家似乎忽略了一个问题：这个禁食水时间，只是轮到患者做手术的时间，并不是距离麻醉的时间。这就相当于坐飞机，明明要一个小时后才起飞，但提前一个小时就得值机、上飞机一样。最合理的，是距离麻醉开始的时间。

为什么要距离麻醉开始的时间？

因为，术前禁食水的主要目的就是防止患者因为饱胃、腹压高或者恶心呕吐导致反流误吸，从而导致麻醉意外、危及患者生命。

时间上看，如果将禁食水时间定义为麻醉前的时间似乎已经很合理了，时间不算太长。加上术前的紧张焦虑可能导致胃肠动力下降而胃排空延长，这样的安排应该没问题。但是，这样真的合理吗？

制定这样的方案，我们一定要了解当时的历史因素：那个时代，全麻的技术还不够成熟。尤其是，那个时代可能会常用到琥珀胆碱或者氯胺酮这样增加腹压的药物，再加上那个时候的插管技术也没有今天的成熟，麻醉诱导期间呕吐误吸的时有发生。

插管是一道关，拔管同样要经历一次，有可能风险更大。那个时代，药物没有现在的好，那个时候的药物代谢慢，即使达到拔管条件了，患者也不太清醒。不夸张的说，患者有可能第二天才能意识清醒。在意识模糊的状态下，吞咽反射、咳嗽反射都是下降的，因此反流误吸也是可能发生的。

时过境迁，今天的麻醉已经得到了飞速的发展。今天的麻醉，已经不能用过去的局麻、全麻这样简单的分类了。今天的麻醉，全麻本身就是复合麻醉；局麻也分局部麻醉、神经丛阻滞、外周神经阻滞以及椎管内区域麻醉。尤其在超声技术的支持下，神经阻滞得到了巨大发展。

然而，我们不仅要问：神经阻滞也要禁食水吗？

有人会问：你能保证每一例神经阻滞都成功吗？回答是，当然不能。这不仅是麻醉效果的问题，还要考虑并发症的问题或者患者本身精神状态问题。举个例子，神经阻滞本身效果应该没问题，但患者就是在那里说疼，这种情况是有的。

但是，我们不禁要问：从法律到规章制度、再到诊疗规范，不都是为大多数人的利益考虑吗？

情景模拟：某一例神经阻滞真的出现了特殊情况，麻醉医师被迫更改了麻醉方案，而刚好就发生了反流误吸。不巧的是，误吸量很大，麻醉医师又欠缺经验，最终导致了严重后果。即便出现了这样的后果，难道就应该让成千上万的患者挨饿受渴吗？

如果是这样，恶性高热严不严重？为什么不要求每一个患者都要做基因检测。至少了解恶性高热病史应当是临床工作中的必须步骤吧？但是，事实上呢？仅有的那么少的术前访视时间，问关键问题可能还不够吧？

为什么说神经阻滞过程中反流误吸已经是小概率事件呢？

在超声引导下，甚至有的医院将超声和神经刺激仪联合应用，阻滞失败率非常低。至少，在周围神经阻滞中的失败率是很低的。

还是说超声，在超声引导下，局麻药的用量下降了。注射更精准了，局麻药误入血管的可能性非常低。可以说，几乎不存在。因为，药物就是在麻醉医生的“眼皮底下”注射的，无所遁形。

麻醉效果有保障了，除非患者精神突然出现问题或者特别紧张，否则麻醉医生完全可以不需要让患者睡过去。尤其是禁食水时间明确不够患者，更不需要考虑让患者睡过去了。

假如说，由于某种原因患者必须睡觉或者必须全麻，反流误吸也不是没有办法预防或者处置。

首先，可以给止吐药。其次，可以在全麻诱导过程中按压环状软骨。再次，即使发生了呕吐也可以迅速吸出反流物。只要反流物不是大量进入肺内、PH值没有那么低，问题也不大。

当所有的事件发生概率都很低的时候，我们是不是要思考这个规定有问题呢？

当我们已经进入了加速术后康复时代、精准化医疗时代，每个临床细节都应该再思考了。

但是，反对的声音也是必须要听的。因为，第一个吃螃蟹的问题。另外，当下医患关系的问题，更是导致大家裹足前行。即便知道是好的，但是没有人敢去这样做。

到了这里，需不需要禁食水，大家心里应该明白了吧？

有消息指出，2023版ASA禁食指南（以下简称为23版指南）在原有的基础上做出了部分更新，仍然适用于接受择期手术的健康患者。

23版指南首先重申了2017版指南中建议的行择期手术的健康患者在术前2小时摄入水、黑咖啡、茶和无渣果汁等清液体是安全的。相比之下，23版指南更新的部分为：

术前摄入含碳水化合物的清液体与无能量清液体的利弊。

术前摄入含蛋白质的清液体与其他清液体对比的优劣性以及术前咀嚼口香糖需不需要推迟手术时间。

指导了儿童禁食禁饮时间，并鼓励儿童在术前2h摄入清液体。

看到了指南有更新，我们还是很欣慰的。也许，很快就会有进一步明确的更新内容，大家请敬请期待。如果有新的更新内容，我们会在第一时间发布消息。

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