我国心血管疾病发病率及死亡率高，防治形势依然严峻。目前，心血管综合管理策略强调对传统心血管风险及心血管残余风险的共同管理，以最大程度降低患者心血管风险。近年来，GLP-1 RA等改善心血管代谢的降糖药物的诞生，为心血管残余风险管理带来了新的选择。2024年3月30日，在中华医学会第一次高血压和心血管代谢性疾病防治大会期间，专家围绕“优化心血管代谢疾病管理策略”这一主题，探讨心血管代谢疾病诊疗新思路、新进展、新方向。
大会主席天津康汇医院李玉明教授表示，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病率高、危害重，已成为重大公共卫生事件。ASCVD的危险因素众多，包括糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖等，这些危险因素在长期积累下会导致血管内膜发生损伤和炎症反应，进而形成动脉粥样硬化斑块，最终导致心血管事件的发生。因此，综合管理危险因素，早期预防和干预ASCVD，是降低心血管事件发生、使患者受益的重要途径。北京大学人民医院刘靖教授强调，尽管心血管代谢疾病药物及治疗手段不断更新，但在标准治疗下，患者仍然面临着心血管疾病的残余风险，因此，如何进一步降低残余风险成为当今临床亟待解决的问题。
心血管疾病流行现状不容乐观，多风险因素综合管理成为防控关键
天津市第三中心医院刘迎午教授介绍，由于我国人口老龄化和心血管疾病（CVD）危险因素水平上升，CVD的发病率和死亡率持续升高。其中，以缺血性心脏病和缺血性卒中为主的ASCVD死亡率的增长更为明显，已成为威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。与我国当前严峻形势不同的是，欧美国家在CVD的管理方面已经取得了明显成效。自20世纪80年代以来，得益于预防措施的完善和疾病治疗水平提高，欧美国家的心血管死亡总体呈现下降趋势。IMPACT等研究结果显示，危险因素的控制是心血管获益的主要来源，其占比为44%～76%。通过生活方式干预和危险因素防控作为核心的心血管疾病一级预防，可以有效地延缓或避免心血管事件的发生，从而降低CVD的发病率和死亡率。因此，国内外权威指南均推荐采用多种心血管风险因素共同管理的策略，来防控心血管疾病风险。
心血管综合管理策略革新，强调传统危险因素及残余风险管理
近期多项研究发现，尽管经过标准化的心血管疾病危险因素干预，包括血压、血糖和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等传统危险因素控制达标，但仍有部分患者存在显著的心血管事件风险。IMPROVE-IT研究研究结果显示，即使患者强化降脂至LDL-C 1.4 mmol/L，7年主要心血管终点发生风险仍高达32.7%。另一项纳入UKPDS、ADVANCE、ACCORD和VADT四项大型随机对照研究的荟萃分析结果发现强化降糖并未显著降低全因死亡或心血管死亡的风险。基于大量循证医学证据及临床实践结果，在传统心血管风险因素基础上，提出了“心血管残余风险”的新概念，即经标准化的心血管疾病危险因素干预，血压、血糖、LDL-C等传统危险因素控制达标的情况下，仍然有部分患者存在显著的心血管事件风险。刘迎午教授指出：心血管综合管理策略应对传统心血管风险因素及心血管残余风险进行共同管理，以最大程度降低患者心血管风险。
GLP-1 RA开启全面风险管理的新征途，助力心血管代谢综合管理
刘迎午教授表示，近年来随着新型降糖药物心血管安全性研究（CVOT）结果的不断涌现，以GLP-1 RA为代表的具有心血管获益的降糖药物成为心血管领域关注的焦点，为心血管综合管理开启了新的思路。SUSTAIN 6研究结果显示，在标准药物治疗基础上，司美格鲁肽可以进一步降低3P-MACE发生风险高达26%，降低非致死性卒中发生风险达39%。LEADER研究结果证实利拉鲁肽降低3P-MACE风险达13%、降低心血管死亡风险达22%。
司美格鲁肽和利拉鲁肽改善T2DM患者多重代谢风险的同时，可有效降低残余风险。研究证实，司美格鲁肽个性化降低糖化血红蛋白（HbA1c）达1.8%，减轻体重6.5kg，减少腰围6.0cm，降低收缩压7.3mmHg，并改善血脂谱。此外，临床研究也证实利拉鲁肽可显著降低HbA1c达1.6%，减轻体重3.5 kg，减少腰围3.6cm，降低收缩压6.7mmHg，并改善血脂水平。
在降低T2DM患者残余风险方面，司美格鲁肽和利拉鲁肽可有效改善炎症状态和血栓风险。高敏C反应蛋白（hs-CRP）作为炎症的敏感性指标，其水平升高与动脉粥样硬化的发生及斑块破裂风险直接相关，而GLP-1 RA能显著降低hs-CRP水平，进而降低炎症风险。此外，GLP-1 RA还能通过增加 cAMP 的水平，激活蛋白激酶 A 和 eNOS 的磷酸化，继而防止血小板活化/聚集，从而降低血栓风险。那么，心内科医生应该如何合理应用具有显著心血管获益的GLP-1 RA类药物呢？刘迎午教授介绍，首先要寻找合适的患者，根据ACC指南，以下5种情况均需立即启用GLP-1 RA：①已知ASCVD合并T2DM的患者；②已知ASCVD的患者，临床确诊T2DM时；③T2DM患者被评估为具有ASCVD高风险时；④既往未应用GLP-1RA的T2DM患者诊断ASCVD时；⑤因ASCVD或心衰事件入院的患者准备出院时。其次，应充分对患者进行用药教育，告知患者GLP-1 RA类药物需要从小剂量起始，逐步加量至降低心血管风险剂量，以建立患者耐受性，并需要长期坚持应用，从而达到远期心血管获益。值得一提的是，司美格鲁肽对于轻度、中度、重度肝肾功能受损的患者无需调整剂量。当起始GLP-1 RA的患者同时应用其他降糖时，其他降糖药物的调整较为便利：除二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）需要停药外，胰岛素和磺脲类可根据患者血糖控制情况和低血糖病史适当减量，而其他降糖药物无需调整用量。
GLP-1 RA成为助力“零心血管风险”的有力武器
刘靖教授总结：降低心血管风险是心血管治疗的终极目标，国际上一些学者甚至提出了“零心血管风险”的理念，尽管这一理念在当前临床中很难实现，但心血管医生仍在追求这一终极目标的道路上不断探索，在这个过程中，需要强有力的“武器”来应对心血管风险。近年来，新型药物GLP-1 RA的问世无疑是为中国心血管代谢疾病提供了非常重要的“武器”，研究发现，GLP-1 RA可显著降低主要心血管事件风险，还能对传统心血管风险因素及心血管残余风险进行共同管理，有效降低代谢、炎症和血栓等多重风险因素，为患者带来综合心血管获益。相信随着新的心血管综合管理策略和新型药物的广泛应用，能够有效降低心血管风险，减少心血管疾病进展，助力我国心血管疾病防控的拐点早日全面到来。
会议期间，我们荣幸地采访了河北省人民医院郭艺芳教授，结合临床经验，多维度解析心血管代谢疾病，传递 GLP-1 RA 的学术进展及临床应用体会，探索临床管理新思路。
河北省人民医院 郭艺芳教授
郭艺芳教授表示，目前我国心血管代谢疾病的防控和管理现状不容乐观。多年来，心血管医生一直全力以赴，致力于降低心血管疾病的致死率和致残率，并期待着拐点早日到来，然而，到目前为止，并未出现拐点，心血管疾病流行趋势反而逐渐恶化。导致这种情况的最主要原因是未有效控制心血管代谢疾病危险因素，例如高血压、高血脂、高血糖、超重肥胖等。如不能有效控制这些危险因素，心血管疾病的防控现状将很难得到根本性的改善。作为心内科医生，我们不仅要关注心血管疾病本身，还需要关注导致心血管疾病的多重危险因素。除了测量血压和检查胆固醇水平，还应更加重视血糖问题。调查显示，在已经确诊为冠心病的患者中，大约有2/3的患者存在着不同程度的糖代谢异常。因此，心内科医生需要对糖尿病有基本的了解，并掌握诊断和基本治疗策略。在管理高血糖时，应该优先选择既能降血糖又具有心血管获益的药物，应避免选用低血糖发生风险高的药物，因为一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处，这也是很多心内科医生不愿管理患者血糖的主要原因，GLP-1 RA的出现为心血管疾病合并糖尿病患者带来新的治疗选择。GLP-1 RA具有明确的心血管获益，能够安全降糖，不增加低血糖的发生风险，是心血管疾病合并糖尿病临床管理的有力武器。郭艺芳教授建议，对于确诊ASCVD或ASCVD高危因素合并2型糖尿病患者，应起始GLP-1 RA治疗。此外，教授还表示，对于心血管代谢疾病的防控不能仅仅采取“亡羊补牢”的方式，而应该注重“防患于未然”，对于未合并ASCVD/高危因素的糖尿病患者，也应该尽早使用GLP-1 RA治疗，以有利于患者的远期心血管获益。
