有备无患！心肌病患者心源性猝死的风险评估和预防

1.SCD的发生率和危险因素

由于治疗策略的改善，DCM患者的SCD发生率及其在心血管死亡率中的占比呈稳定下降趋势。在一项大型登记系统中，SCD的发病率由每年2%（现代疗法广泛应用前）下降至近期的每年0.15%。

（1）临床特点

左室射血分数（LVEF）和功能状态是DCM患者SCD风险的关键决定因素。早期的一项分析表明，DCM患者LVEF每降低10%，SCD的相对风险增加2.3倍。虽然SCD的年死亡率随着心功能状态的恶化而显著增加，但NYHA I-II级患者SCD的发生率（50%~60%）显著高于NYHA III-IV级患者（20%~30%），大多数患者死于进行性心衰。

年龄和合并症似乎改变了DCM患者的SCD发生风险。丹麦一项试验表明，与>70岁人群相比，≤70岁人群的SCD发病率更高，归因于SCD的总死亡率显著较高。

合并症负担较重的患者非突发原因死亡风险可能更高。对三项一级预防植入植入式心律转复除颤器（ICD）试验数据的荟萃分析提示，射血分数降低的心衰（HFrEF）患者（包括DCM）植入ICD的总生存获益随着肾小球滤过率下降而减弱。

几种多参数风险评估模型（例如西雅图心衰模型和西雅图比例风险模型）纳入了合并症，能够可靠地区分SCD风险和HFrEF患者进行性心衰导致的死亡风险。

（2）遗传背景

越来越多的证据表明，某些致病基因突变预示着心律失常风险显著增加，这可能超出或独立于表型特征或心衰的症状和严重程度。有时可能与其他类型的心肌病重叠（图1）。建议向所有DCM（和其他心肌病）患者提供基因检测和咨询，以助力明确诊断、风险评估、预后改善和生育决策，并有助于启动亲属的级联基因筛查。

（3）电不稳定性标志物

DCM的心电图改变频繁且无特异性，然而，某些异常模式可能作为“危险信号”，预测SCD风险。例如，年轻患者的房室传导阻滞和其他传导异常和/或房颤；QRS波低电压、QRS持续时间延长、室性早搏频发、非持续性室性心动过速（NSVT）。

（4）心肌纤维化

DCM的替代性纤维化分布和程度可以通过晚期钆增强（LGE）记录和量化，约30%的DCM患者存在LGE。多项研究表明，LGE与SCD风险之间存在较强的相关性，而与进行性心衰所致死亡的相关性较弱。即使检测到少量的LGE也预示着SCD风险增加，LGE分布范围更广（如同时存在室间隔和游离壁LGE）预示SCD发生风险更大。

2.预防SCD

（1）药物治疗的作用

在HFrEF患者的随机试验中，无论病因如何（缺血性与非缺血性），使用疾病修饰药物治疗HFrEF有利于降低SCD风险（图3）。最近的数据表明，在HFrEF患者中，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦治疗可以额外降低20%的SCD风险，并且钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂也观察到有希望的结果。优化HFrEF的药物治疗应该是降低DCM患者SCD风险的关键步骤。

HFrEF的疾病修饰药物治疗也促进了左室反向重塑（LVRR）。队列研究表明，约30%~40%的DCM患者接受药物治疗后出现LVRR。观察数据表明，LVRR患者SCD的长期风险（长达10年）显著降低，且独立于其他因素。

（2）心脏再同步治疗（CRT）的作用

在存在CRT适应证的患者中，在药物治疗基础上，该疗法可以进一步降低患者的SCD风险。在CARE-HF试验中，随机接受CRT治疗与SCD风险降低50%相关，CRT植入后的LVRR可能是SCD风险降低的强预测因子。

（3）ICD的作用

多项一级预防试验评估了植入ICD降低非缺血性HFrEF患者全因死亡率的有效性，与药物治疗相比，植入ICD患者的死亡率总体降低（表1）。近期一项关于植入ICD治疗非缺血性心肌病的荟萃分析显示，当存在CRT适应证时，植入ICD没有益处，但在只存在ICD适应证的患者中，3年绝对风险降低了3.7%。

ESC指南建议，符合表2列出适应证的DCM患者，一级预防植入ICD。2023年心肌疾病管理指南建议，具有高风险遗传背景（例如LMNA、TMEM43、DSP、RBM20、PLN、FLNC截断突变）的患者，在LVEF>35%时，考虑进行一级预防植入ICD。

NDLVC与DCM和致心律失常性右室心肌病（ARVC）遗传背景相似（图1）。高风险遗传背景（例如LMNA、TMEM43、DSP、RBM20、PLN、FLNC截断突变）是NDLVC患者SCD风险的主要决定因素。目前尚无关于无基因突变的患者风险评估的可靠数据。现行指南建议，NDLVC患者一级预防植入ICD应遵循与DCM患者相同的建议（表2）。

1.SCD的发生率和危险因素

当代数据显示，HCM患者的SCD发病率为每年0.5%，SCD是年轻HCM患者死亡的主要原因。

（1）临床特点

HCM患者心脏重构的几个关键特征预示着较高的SCD风险。左室肥厚（尤其是最大室壁厚度≥30mm）与SCD风险增加相关。左心房直径增大也预示着更高的SCD风险。

前瞻性评估发现，年龄是SCD的独立预测因素。严重左室肥厚、NSVT和不明原因晕厥等危险因素或可更好地预测年轻患者的SCD风险。近期晕厥史（即评估前6个月内）与SCD风险增加5倍相关。与有症状的HCM患者（NYHA III级，29%）相比，无症状或症状轻微患者（NYHA I-II级，71%）的SCD发生风险更高。

（2）遗传背景

约40%的散发HCM和约60%的家族性HCM病例存在肌节基因的致病突变，最常见于心肌肌球蛋白结合蛋白C（cMyBP-C）、β-肌球蛋白重链（β-MHC）和心肌肌钙蛋白T和I（TNNT2和TNNI3）。

（3）电不稳定性标志物

在静息、体力活动或体力活动后立即进行的动态心电图监测中，发现NSVT（定义为连续≥3次，频率≥120次/min，持续<30s）提示HCM患者SCD风险增加。在年轻患者中，NSVT的预后相关性更高。NSVT发作的频率、持续时间和发生率与预后无关。

（4）心肌纤维化

一项前瞻性队列研究发现，在不考虑其他危险因素的情况下，广泛的心肌纤维化（LGE≥左室质量的15%）是HCM患者SCD风险增加2倍的预测因子。与传统危险因素相比，LGE或可更好地预测SCD风险。

2.预防SCD

HCM患者的SCD总体发生率较低，终生接受器械治疗有风险，因此需要精确地选择一级预防植入ICD的患者，并考虑患者的偏好、信念和价值观、风险和ICD相关并发症。ESC HCM管理指南建议使用经验证的疾病特异性预测工具（HCM risk -SCD）计算患者的5年SCD风险（表3）。基于人群的大型国际研究证实了这一预测工具在指导一级预防植入ICD患者选择中的准确性。

很少有证据表明药物治疗（如β受体阻滞剂、丙吡胺或胺碘酮）可降低HCM患者的SCD风险。外科室间隔心肌切除术和酒精性室间隔消融术后患者仍存在SCD风险。目前，HCM患者预防SCD的唯一可行方案仍然是预防性植入ICD。

1.SCD的发生率和危险因素

ARCV（包括右室型、左室型和双室型）预示着高室性心律失常风险，每年发病率为3.7%~10%。一项针对52项队列研究（5485例ARVC患者）的荟萃分析发现，在未植入ICD的ARVC患者中，SCD的发生率约为每年0.7%，而在植入ICD的患者中，SCD的年发生率仅为0.65/1000。

（1）临床特点

现有数据表明，ARVC患者的心肌病变更加广泛，恶性室性心律失常/SCD的风险更高。右室扩张/收缩功能障碍（特别是面积变化分数减少）、左室受累、明显的心衰和结构性疾病进展的证据与较高的SCD风险相关。

近期晕厥史（6-12个月内）也与较高的SCD风险相关。多项关于ARVC的研究表明，男性发生室性心律失常/SCD的风险高于女性。高强度体力消耗与早期临床表现、室性心律失常/SCD风险较高以及进行性心衰发展（需要心脏移植）相关。

（2）遗传背景

多数情况下，ARVC是一种遗传性疾病，与桥粒基因的致病基因突变（较少与非桥粒基因的致病基因突变）相关。TMEM43 p.S358L突变与进行性心肌病和高心律失常风险相关。携带突变的患者发病较早，而携带多个突变的患者早发室性心律失常的风险较高，总体预后较差。非桥粒突变（如TMEM43、LMNA、PLN）也与SCD的高风险相关。

（3）电不稳定性标志物

ARVC患者常出现心电图异常。持续性室速病史（最常伴左束支形态）是ARVC患者SCD风险增加的强预测因子。一些研究也发现了其他电不稳定标志物与SCD风险之间存在关联，包括NSVT、频发室性早搏（>1000次/24h）、程序性电刺激诱发室速、碎裂QRS波和T波倒置的程度。

（4）心肌纤维化和脂肪浸润

近年来，CMR证据显示，心肌纤维化和脂肪浸润与不良事件（SCD/SCD流产，适当的ICD干预）的风险增加相关，左室型和双室型心肌病的预后较右室型更差。

2.预防SCD

植入ICD是ARVC患者预防SCD的唯一有效方法。ESC指南建议，根据表2中报告的传统风险分层标准，明确诊断为ARVC的患者推荐植入ICD。

由于室性心律失常更常在体力活动期间发生，限制高强度运动可以降低心律失常风险和疾病进展。β受体阻滞剂是减少心律失常负荷的一线药物，如果治疗失败，可考虑使用抗心律失常药物（如氟卡尼、索他洛尔、胺碘酮)，但其治疗效果不一。

对于耐药性心律失常/反复ICD电击的患者，可以考虑在有经验的中心进行导管消融术。