卜培莉教授专访：畅叙继发性高血压的筛查、评估和进展 | CCIF 2024
高血压是最常见的心血管疾病之一。继发性高血压除了高血压本身造成的危害之外，伴随的电解质紊乱、内分泌失衡等可导致独立于高血压之外的心血管损害，其危害程度较原发性高血压更大，早期识别、早期治疗至关重要。3月28-31日，“第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会暨第十三届中国胸痛中心大会（CCIF&CCPCC2024）”盛大召开。值此之际，医脉通特邀请山东大学齐鲁医院卜培莉教授进行专访，就继发性高血压筛查、评估和相关进展等相关话题分享真知灼见。
医脉通：近年来，随着对疾病的不断认识，继发性高血压的发生比例明显升高。请您结合临床经验分享一下，继发性高血压筛查的意义？继发性高血压的常见病因有哪些？哪些人群需要进行继发性高血压筛查？
卜培莉 教授
继发性高血压在高血压人群中占5%~10%，随着对高血压发病机制研究的深入及诊断技术的不断提高，这一比例正逐渐上升（15%）。继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压亦可能随之恢复正常。因此，继发性高血压的筛查至关重要。
继发性高血压的常见病因主要包括八个方面：（1）肾性：肾实质性（慢性肾病）、肾血管性（肾动脉狭窄）、肾外伤性；（2）内分泌性：甲状腺、肾上腺（原发性醛固酮增多症[PA]）、垂体；（3）睡眠呼吸疾病：睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）；（4）机械性血流障碍：主动脉缩窄、动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全；（5）神经源性：脑肿瘤、脑外伤、自主神经功能异常；（6）外源性：中毒、药物；（7）其他：妊娠期高血压、真性红细胞增多症；（8）基因异常：单基因遗传性高血压（如Liddle综合征）。临床上，肾性疾病（肾实质疾病、肾动脉狭窄）、PA和OSAS等较为常见。
对于存在以下危险因素的人群，需要考虑进行继发性高血压筛查：（1）高血压2级以上（收缩压＞150mmHg或舒张压＞100mmHg）；（2）难治性高血压，服用≥3种降压药物血压控制仍未达标或需要服用4种降压药物；（3）新发高血压；（4）自发性或利尿药诱发的低血钾；（5）肾上腺偶发瘤；（6）高血压+睡眠呼吸暂停；（7）家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；（8）一级亲属患有PA；（9）阵发性血压显著升高的年轻高血压患者；（10）高血压合并非典型心梗；（11）无法解释的直立性高血压/低血压交替出现；（12）甲状腺髓样癌家族史；（13）不明原因的心肌病变；（14）具有满月脸和水牛背等表现的库欣综合征患者；（15）双肾大小不等或肾区听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等。
医脉通：对继发性高血压的筛查和鉴别是高血压诊断评估和治疗的重要内容。请您简单介绍一下，临床常见的继发性高血压筛查方法和手段有哪些？在评估过程中，有哪些操作要点需要重点关注？
卜培莉 教授
目前，继发性高血压的筛查方法和手段众多，不同人群的评估方式有所不同：
（1）肾脏评估
肾功能、尿蛋白检测、尿蛋白/肌酐比值、肾小球滤过率（eGFR）、肾脏B超、计算机断层扫描（CT）和肾脏活检等。
（2）PA
PA的检查相对复杂，相关检查主要包括：
➤血、尿醛固酮测定及24小时尿钠钾。正常人在普食条件下，血醛固酮约为（413.3±180.3）pmol/L。
➤血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）用于筛查是否为PA。
➤卧立位试验阳性。立位血浆醛固酮水平低于卧位水平或较后者增幅小于30%，结果阳性提示腺瘤可能性大。
➤PA的确诊试验。若ARR值异常，可进行确诊试验，包括口服钠盐负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松试验和开博通试验。口服钠盐负荷试验和开博通试验临床上较为常用。
➤病因、定位及分型诊断。
√B超：难以鉴别直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生；
√肾上腺CT和磁共振成像（MRI）：初步分型和判断病变位置（单/双侧）；
√肾上腺静脉采血（AVS）：有助于进行分型诊断和功能定位（特别是双侧病变者），是PA患者功能定位的金标准。
在PA的检查中，需要注意年龄、性别、最近饮食情况、采血时间、体位因素、药物因素、采血方法、血钾水平和血肌酐水平等影响ARR的因素，检查时暂停影响ARR值的药物，换用非二氢砒啶药物或α受体阻滞剂（如多沙唑嗪）。
（3）OSAS
OSAS患者中50%~80%合并高血压，难治性高血压中OSAS的患病率可高达70%~85%。多导睡眠检测（PSG）是诊断OSAS的金标准。治疗方法包括生活方式改良、仪器治疗、外科手术，无创气道正压通气治疗是成人OSAS患者的首选治疗方法。
（4）嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤检查在部分基层医院可能无法开展，可以转至大型医疗机构，主要检查包括：
➤血、尿甲氧基肾上腺素（MN）。
➤甲氧基去甲肾上腺素（NMN）。
➤24小时尿香草扁桃酸（VMA）×2次。
➤发作期间2小时尿VMA/肌酐[Cr]比值。
➤指南推荐对疑诊嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）患者应使用液相色谱质谱分析或电化学法检测血浆或尿中3-甲氧基肾上腺素类（MNS）水平，并考虑可能导致假阳性或假阴性结果的药物及食物影响因素。
➤肾上腺B超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高。
➤肾上腺CT：90%肿瘤可定位，可作为首选的影像检测手段。
➤MRI：可检出1～2cm肾上腺肿瘤，可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况。腹部和骨盆的CT或MRI应是首选定位检查（敏感性>95%；特异性>65%）。
➤131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤。
➤PET-CT，18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描，也可在治疗转移性肿瘤时应用。
➤基因检测。
在筛查过程中，需要关注以下操作要点：（1）PA行ARR检测前停药或换药，将影响ARR值的因素降至最低；（2）PA的卡托普利抑制试验中，低血钾可以抑制醛固酮分泌，在试验前和中需监测血钾水平，补钾，保持血钾正常后方可进行；（3）对于儿茶酚胺类检测，若不在发作期，检测阴性率较高，建议在发作后监查或行24h VMA检测；（4）对于肾功能减退的患者，造影检查可能对肾功能产生影响，可通过MRI界定病变部位；（5）库欣综合征需要联合内分泌科进行会诊或转诊。
医脉通：随着医疗技术的进步和研究的不断深入，在继发性高血压领域也出现了许多新的筛查技术和治疗方法，为临床管理提供了更多选择。请您分享一下，近年来，在继发性高血压的筛查及管理方面有哪些进展？
卜培莉 教授
近年来，在继发性高血压的筛查及管理方面取得了诸多进展。
首先，在继发性高血压的筛查方面，儿茶酚胺和PA的系列筛查开展越来越多，相关筛查方法也越来越多，例如质谱法和化学发光法，使检测更加准确。在PA筛查方面，可通过多种检测手段结合，更早检出疾病。
其次，在继发性高血压的管理方面，目前越来越受到重视，各地逐渐建立PA、OSAS、嗜铬细胞瘤和肾动脉狭窄的队列，使疾病管理更加细致，分型更加明确，治疗更具针对性。全国成立了多个继发性高血压筛查组织，提高基层对继发性高血压的认识，使更多患者可以筛查出继发性高血压并给予治疗。
医脉通：您认为，目前继发性高血压的诊治面临哪些挑战？应如何应对这些挑战？
卜培莉 教授
近年来，大家对继发性高血压的认识不断提高，但仍存在一定问题：
首先，部分患者及临床医生对继发性高血压认识不足、对继发性高血压的筛查意识不够强、筛查路径不够规范。因此，我们可以通过开展基层医生培训以及科普患教等措施，提高继发性高血压的认识，充分了解继发性高血压及其特征表现，如合并低血钾、鼻鼾、肾脏大小不一等，并给与规范筛查如必要时做醛固酮、肾素、皮质醇、儿茶酚胺等测定及肾上腺加强CT、肾动脉CT和PET等影像检查，从而提高继发性高血压的诊断率、知晓率和控制率。
其次，继发性高血压筛查较为复杂，基层医疗机构缺乏筛查条件时建议及时转诊。对此，我们可以通过成立继发性高血压管理组织或寻找更加简便和精准的诊治方式等，进一步提高对继发性高血压患者的管理水平。
专家简介
卜培莉 教授
山东大学齐鲁医院
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