房颤日话房颤，唐恺教授带您了解“异样心动”，远离卒中并发症｜6.6中国房颤日

房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常，是临床最常见的心律失常之一。

导致房颤发生的原因较为复杂。从机制上看，房颤是由各种原因引起的心房扩大，心房肌细胞丢失并被其他纤维结构组织取代，从而导致心房电活动不均一，易出现电活动的折返或微折返，当多重折返叠加时便容易发生房颤。

从宏观角度来讲，高龄等因素本身就容易导致心房肌细胞丢失和心肌纤维化，从而增加房颤发生风险。此外，其它常见的危险因素有高血压、冠心病、甲亢、慢性阻塞性肺部疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停等。当合并这些疾病时，患者房颤风险显著升高。

从某种意义上讲，房颤诊断可分为房颤筛查和确诊。

对于房颤筛查，如果是门诊就诊，可作普通心电图或动态心电图。常规的动态心电图检查一般是24-72h，某些动态心电图检查甚至可长达1周。在日常生活中，智能手表、智能手环，尤其是具有心电图功能的智能手环，同样是较好的筛查手段。

房颤确诊，主要是依靠普通心电图和24h动态心电图等的检查结果。智能手环或手表也可提供诊断线索。具有心电图功能的智能手环相当于一个单导联的心电图，可提供Ⅰ导联的心电图结果，在部分情况下也可以根据该结果确诊房颤。

根据相关指南，房颤患者合并以下因素时卒中风险升高：

①高龄：年龄＞65岁的房颤患者卒中风险更高；

②高血压；

③心力衰竭；

④动脉粥样硬化，包括主动脉或外周动脉粥样硬化；

⑤既往血栓栓塞，尤其是脑卒中。

此外，房颤发生时间占比（房颤负荷）较高者的卒中风险也更高。例如，在24小时内房颤累计发生时间为8h的患者，较累计发生时间仅0.5h的患者卒中风险更高。

抗凝药物是房颤卒中预防的基石。对于房颤卒中的预防，在不同发展时期的认识有所不同。在最早期的时候，阿司匹林被认为可以用来预防房颤患者的卒中风险。之后，学者们逐渐发现阿司匹林并不能降低房颤患者的卒中风险；双香豆素类药物华法林则可以使高卒中风险的房颤患者的卒中风险降低2/3以上，奠定了华法林在卒中预防中的历史地位。

然而，华法林也有其局限性。首先，华法林的有效治疗浓度与可导致毒副作用的浓度之间的差距较小，即治疗窗窄。剂量稍低则卒中风险预防不足；剂量稍多则脑出血及其他脏器出血风险增加。因此，需要频繁监测国际标准化比值（INR），使INR维持在2-3之间（卒中和出血风险均较低），以平衡患者的卒中风险和出血风险。其次，华法林易受多种因素（如食物、药品）的影响，很难将INR维持在2-3之间，从而影响了华法林依从性。

新型口服抗凝药（NOACs）应运而生。其优势在于无需监测INR，仅需根据患者的体重、肝肾功能等情况来调整药物剂量。目前，我国常用的NOACs主要有利伐沙班、艾多沙班和达比加群等。通常情况下，临床医生可根据患者情况选择这三种NOACs中的任何一种。但需要注意的是，利伐沙班主要经过肝脏代谢（65%），肝脏功能明显受损患者应慎用；达比加群主要经肾脏代谢（70%-80%），肾功能明显受损患者应慎用；艾多沙班可经过肝脏和肾脏双通道代谢（各占50%），在轻度肝功能或肾功能损伤的情况下，药物蓄积风险相对较低，出血风险也相对降低。

此外，细胞色素P450 3A4酶（简称CYP3A4）是地高辛、胺碘酮、阿托伐他汀、辛伐他汀等药物通用的代谢途径，而艾多沙班仅少量通过CYP3A4代谢，与这些药物的相互作用较少，合并多种疾病的老年患者应用时或更为安全。

抗凝治疗是一把“双刃剑”，在降低血栓栓塞风险的同时，出血风险也随之增加。大型真实世界研究证实，90%以上的心源性栓子来源于左心耳，因而可以通过左心耳封堵（LAAC）来预防卒中。

LAAC研发的初衷是希望通过非药物治疗手段来预防血栓栓塞，其主要适用于体循环栓塞风险，尤其是脑卒中风险较高，但不愿或不能耐受长期口服抗凝治疗的患者。

CHA₂DS₂-VASC评分≥2分的男性或CHA₂DS₂-VASC评分≥3分的女性，卒中风险较高，应积极进行抗凝治疗。如果这类患者无法坚持、不愿意或者不耐受进行长期口服抗凝治疗，则可考虑进行LAAC。

值得注意的是，LAAC术后并不能立即停用抗凝治疗药物。通常来讲，在2-3个月内，左心耳封堵器并未完全内皮化，此时仍需使用抗凝药物来预防左心耳封堵器表面的血栓形成，不能停用抗凝药物。对于植入某些盘式封堵器的患者，在2-3个月内进行双联抗血小板治疗（DAPT）同样具有一定的预防器械相关血栓的作用，可作为替代治疗方案。

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