2024心房颤动临床规范化治疗 | 宿燕岗、贾长琪、区文超、李剑：房颤患者的抗凝治疗

3月20日，由北京中康联公益基金开展的2024年心房颤动临床规范化诊疗继续教育项目会议成功召开。复旦大学附属中山医院宿燕岗教授、首都医科大学附属安贞医院贾长琪教授、广州医科大学附属第二医院区文超教授、复旦大学附属华山医院李剑教授参与本次会议并主要讨论了房颤（AF）患者的综合管理。

贾长琪教授：房颤抗凝治疗出血的管理，应因人制宜

21世纪以来世界范围内房颤/房扑发病率逐年增加，过去20年间我国始终是房颤/房扑患者最多的国家，患者数量增加近900万人¹。我国40岁及以上缺血性卒中人群中AF患者缺血性卒中患病率最高，可达10.5%²，且卒中后发生出血转化可增加患者死亡或残疾的几率³。AF患者卒中急性期后启动抗凝需平衡卒中复发与出血转化风险。研究表明，卒中后早期启动非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）抗凝可使患者获益。目前《心源性卒中治疗中国专家共识2022》推荐低风险患者可在发病后2-14天启动，高风险可延到14天后启动⁴。

多项研究表明，NOAC血药浓度可预测房颤患者的出血风险，2021 EHRA实践指南推荐在管理NOAC治疗下出血时检测其血药浓度⁵。HAS-BLED出血评分是应用最广泛的出血风险预测模型，2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》仍推荐使用HAS-BLED出血评分进行出血风险评估⁶。

贾长琪教授提出NOAC出血管理应取决于患者临床情况（出血程度、治疗情况、血栓风险）。EHRA指南推荐基于药物相互作用与出血风险选择NOAC，在不符合特定减量标准的患者中，若担心不成比例和不可纠正的出血风险，可选择达比加群或艾多沙班，或评估卒中预防的替代策略⁷。对随机对照试验和观察性研究的现有证据分析研究后，根据患者的特点和出血风险，提出了最大限度地减少不良事件的最佳NOAC选择，如高消化道出血风险患者可选择艾多沙班30mg、阿哌沙班、达比加群110mg，HAS-BLED≥3分的患者可选择艾多沙班、阿哌沙班、达比加群110mg等⁸。

图1. 基于患者概况选择最合适的NOAC

NOAC关键试验的综述表明：艾多沙班使东亚患者大出血绝对风险降低最多，并且在各类特殊人群中安全性均较为良好。ENGAGE AF-TIMI 48东亚患者的预设亚分析表明，相比华法林，艾多沙班可显著降低东亚人群（中国患者469例）各种出血风险，其中大出血风险降低39%，HR=0.61(0.41-0.89)，颅内出血风险降低69%，HR=0.31(0.15-0.66)，临床相关非大出血、任何明显出血等风险均降低（图2）⁹。4项NOAC关键试验的亚洲人群数据显示，在安全性终点方面，艾多沙班较其他NOAC使亚洲AF患者大出血的绝对危险度降低最多（图3）¹⁰。

图2. 艾多沙班60/30mg相比华法林在东亚患者中的安全性

 图3. NOAC相比华法林的大出血绝对风险降低

区文超教授：解读最新前沿，关注特殊人群抗凝

区文超教授详细解读了最新ESC指南中糖尿病合并房颤与心肌病合并房颤患者以及2023最新研究进展中特殊人群的抗凝。

糖尿病是AF独立危险因素，显著影响患者临床转归。《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》指出糖尿病患者合并房颤时，首选NOAC抗凝治疗¹¹。ENGAGE AF-TIMI 48研究糖尿病人群亚组分析显示，艾多沙班在糖尿病合并房颤患者中显示出显著的效果，糖尿病对艾多沙班的疗效与安全性无交互影响（P均＞0.05）（图4）。且不论是否合并糖尿病，艾多沙班与华法林相比显著降低大出血、致死性或危及生命出血风险（图5）¹²。

图4. 艾多沙班在合并糖尿病的房颤患者中同样有效，与华法林相当¹⁰

图5. 艾多沙班显著降低大出血、致死性或危及生命出血风险¹⁰

《2023 ESC心肌病管理指南》推荐，对于所有患有肥厚型心肌病（HCM）或心脏淀粉样变性并伴有AF或心房扑动的患者（除非有禁忌证），以及患有扩张性心肌病（DCM）、非扩张型左室心肌病（NDLVC）或致心律失常性右室心肌病（ARVC）并伴有房颤或房扑且CHA₂DS₂-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）的患者，推荐口服抗凝治疗以降低卒中和血栓栓塞性事件的风险¹³。

在带有生物假体心脏瓣膜的房颤患者中，一项系统性回顾和荟萃分析结果表明，NOAC治疗时死亡相对风险降低9%（HR 0.91；P=0.0068；95%CI 0.85-0.97），大出血相对风险降低21%（HR 0.79；P=0.0001；95%CI 0.73-0.85）¹⁴。房颤患者在冠状动脉搭桥术后，口服抗凝药（OAC）治疗情况并不理想，抗血栓治疗需要改进，特别是对于有心肌梗死病史的患者¹⁵。抗血小板治疗的患者中，NOAC治疗与华法林相比疗效相对，颅内出血（ICH）绝对发生风险更低¹⁶。

ENGAGE AF-TIMI 48研究表明，无论既往有无缺血性卒中（IS）/短暂性脑缺血发作（TIA），艾多沙班预防卒中/体循环栓塞（SEE）均与华法林相当（P相互间=0.86），但艾多沙班能显著降低颅内出血风险¹⁷。既往有IS/TIA病史的患者中，年化卒中/体循环栓塞患者比例艾多沙班 vs 华法林2.44% vs 2.85%，HR=0.86(0.67-1.09)，年化颅内出血患者比例0.62% vs 1.09%，HR=0.57(0.36-0.92)；既往无IS/TIA病史的患者中，年化卒中/体循环栓塞患者比例艾多沙班 vs 华法林1.24% vs 1.41%,HR=0.88(95%CI，0.72-1.08)，年化颅内出血患者比例0.30% vs 0.73%，HR=0.41(95%CI，0.27-0.61)。

图6. 卒中/体循环栓塞患者比例

图7. 颅内出血患者比例

李剑教授：从房颤热点，看房颤全程管理

房颤筛查对提高检出率，改善房颤管理具有重要意义。mAFA II扩展队列的报告显示，可穿戴设备有助于检测异位心律、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）和高血压，这些因素可能在5个月内进展为AF，要求对心血管风险进行有效的主动管理，以降低AF负荷。

图8. 不同监测风险的AF进展率

对国内65岁以上农村人口进行健康体检，并对乡村医生的房颤管理现状进行了研究，结果表明4.3%的人确诊为房颤，但只有7.3%(9/122)的乡村医生具有房颤综合护理管理的知识或能力。目前以乡村医生为主导的中国农村医疗体系远未实现最佳的房颤管理，因此迫切需要支持乡村诊所，并不断完善乡村医生对房颤患者的管理能力。

李剑教授指出消融是目前房颤的首选治疗手段之一，并介绍了多项房颤消融治疗的最新研究进展。CAPLA研究亚组分析显示，快速后壁活动与导管消融术后AF复发风险增加相关，并可以识别可能从后壁隔离（PWI）中受益的持续性AF患者。基于人工智能（AI）的DECAAF II亚组分析显示，Al有助于确定对治疗有不同反应的患者亚组。基于AI识别的纤维化引导消融显著改善了58岁以下持续性房颤患者的AF复发风险(HR=0.44，P=0.004)、疾病负担和生活质量。

图9. 基于AI的纤维化引导消融显著改善＜58岁患者的AF复发风险

图10. 基于AI的纤维化引导消融显著改善＜58岁患者的AF负担和生活质量

在消融手术的不同方式方面，研究显示冷冻球囊消融和射频消融在长期随访中预防房颤复发，以及通过连续心脏监测评估降低AF的长期负担方面同样有效，但射频消融房颤进展频率较低，所有患者均出现房颤“消退”。

2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》推荐房颤患者进行早期节律控制（以消融和抗心律失常药物[AAD]为主），并推荐多种人群进行消融治疗¹⁸。

图11. 2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》推荐多种人群进行消融治疗

李剑教授还介绍了可以个性化预测大出血风险，且预测性能强于HAS-BLED评分的DOAC评分。该评分共含10个变量，总分范围：0-10（图12）。研究显示出血率随着DOAC评分的增加而增加，但不同队列的出血率存在差异（图13）。

图12. DOAC评分

 图13. 不同DOAC评分队列的出血率

抗凝治疗管理方面，香港一项针对非瓣膜性AF（NVAF）患者的十年调查显示，在过去十年中，年新发房颤率基本稳定，保持在均值0.19±0.03%，缺血性卒中发生率由4.0%显著下降至0.6%(P<0.01) 。伴随这一有利变化的是NOAC使用率的大幅提高，由6.2%至41.0%，及维生素K拮抗剂（VKA）使用率的大幅降低，由9.1%降至3.5%。新诊断房颤患者开始OAC治疗的时间间隔为0.6±1.6个月，40.8%接受OAC治疗的患者在房颤确诊1个月内开始抗凝治疗（图14）。NOAC处方不断增加，但仍有待提高。

图14. 香港过去十年的房颤诊断、OAC摄取和缺血性卒中趋势

2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》推荐NOAC进行抗凝治疗，不同NOAC的药物代谢特点各不相同，联合用药时，应注意抗心律失常药物对NOAC血药浓度的影响，进行合理的药物种类选择及剂量调整。

本次会议最后环节进一步讨论了房颤患者发生大出血后（比如消化道大出血或者脑出血）的抗凝重启时机，未来还有哪些疾病可能应用NOAC以及如何缩小各级医院房颤管理差异。对于心内科医生，临床上出现大出血后，可以请消化科专家、神经内科专家共同来商量处理及重启抗凝的时机。非金属瓣膜病、老年性瓣膜病患者在将来可以放心使用NOAC；同时，如何要减少各级医院管理差异，最好能够实施分级诊疗制度，同时开展继续教育项目，推广到基层。

 图片来源：2024年心房颤动临床规范化诊疗继续教育项目会议