每个人一生中至少测量一次脂蛋白(a) [Lp(a)]的八个理由 | Eur Heart J

多达15%的首次心肌梗死患者没有常规危险因素。Lp(a)可以解释为什么没有或只有少量常规危险因素的个体仍然会发展为ASCVD。高Lp(a)的诊断可以帮助患者理解，他们的心血管事件可能是由于他们无法控制的遗传风险因素，而不一定是由于不良的生活方式选择，正如公众舆论中常常建议的那样。

正如最新的加拿大心血管协会指南所建议的那样，识别高水平的Lp(a)对于在所有ASCVD风险类别中进行共同决策是有用的。在高Lp(a)个体中，通过针对血胆固醇水平、血压并促进心脏健康的饮食、体力活动/锻炼等来降低可调控的ASCVD风险因素，可以降低其发生心血管事件的绝对风险。最近在英国生物银行数据库的研究中体现了这一点，这一结论在最新的欧洲动脉粥样硬化学会关于Lp(a)的共识声明中得到了支持，以前也在EPIC-Norfolk研究中得到了验证。

有关检测家族性高胆固醇血症（这一基因状况强烈预示着ASCVD且在约1/250的个体中发现）的重要性的临床共识对于ASCVD的最佳预防非常重要。最近一项来自哥本哈根普通人群研究的分析（69,644名个体随访42年）发现，Lp(a)分布在顶端百分位的人的ASCVD风险非常高，可与家族性高胆固醇血症患者相媲美。孟德尔随机化研究发现，Lp(a)颗粒可能比低密度脂蛋白颗粒的致动脉粥样硬化性强六倍。高Lp(a)是最常见的遗传疾病之一，应该被诊断以识别那些可能面临早期心血管事件非常高风险的个体。

识别高Lp(a)个体并筛查其家庭成员的高Lp(a)（即级联式筛查）可以有效地识别需要积极针对可调控的ASCVD风险因素以预防心血管事件的高风险个体。在一项对Lp(a)浓度≥100 mg/dL（约≥250 nmol/L）的研究中，每检测1.5个亲属，就可以识别出一个新的Lp(a)≥50 mg/dL（约≥125 nmol/L）的病例；每检测2.8个亲属，就可以识别出一个新的Lp(a)≥100 mg/dL的病例。

图1.每个人一生中至少测量一次Lp（a）的八个原因

与其他更具侵入性和更昂贵的风险分层工具（如心血管成像）相比，Lp(a)测量有几个优势，这些工具还需要定期重复并且并不广泛可及。与冠状动脉钙化不同，后者估算亚临床动脉粥样硬化，若能在生命早期进行Lp(a)测量，可在亚临床动脉粥样硬化发展之前更积极地针对其他风险因素。理想情况下，Lp(a)测量应与首次脂质谱在成年早期同时进行，无需额外的血液采样且成本非常低。由于水平随时间相对稳定，重复测量Lp(a)通常是不需要的。

尽管一些Lp(a)检测方法可能比其他方法更好，而且由于缺乏国际标准化，不同检测方法的Lp(a)测量值可能无法直接比较，但现有的大多数检测方法可以轻松识别出高风险类别中的个体。以nmol/L表示的Lp(a)测量值优于以mg/dL表示的值，因为它们更好地估算了血液中的动脉粥样硬化性Lp(a)颗粒数量；然而，以mg/dL表示的测量值也可以使用。Lp(a)水平为125 nmol/L（约50 mg/dL）的大约1/5人群通常被认为是携带ASCVD高风险的亚群体。尽管在较低的Lp(a)水平（约75 nmol/L或30 mg/dL）也能观察到ASCVD风险，但是否积极针对可调控风险因素可能取决于其他风险因素的存在与否以及患者的偏好和动机。

目前，大多数关于Lp(a)和ASCVD的研究基于主要来自白人人群的数据，而已知Lp(a)水平因祖源而异。为了更好地理解Lp(a)水平与疾病风险的关联，需要在不同种族、性别以及来自世界各地患有各种合并症的个体中广泛测量Lp(a)。需要进行几项机械学、基础、临床前和临床研究，并需要来自具备互补技能和专业知识的多样化群体的协作研究和资源共享，以更好地理解Lp(a)在ASCVD中的作用，并帮助医护人员为受高Lp(a)水平影响的个体及其家庭提供最先进的护理。尽管关于Lp(a)在ASCVD中的生物学或临床作用还有许多未解答的问题，但这些问题的最终答案并不是支持广泛测量Lp(a)的必要前提。

目前，强效和特异性Lp(a)降低疗法正在大规模心血管结果试验中测试，预计首批结果将在2025年公布。在HORIZON（NCT04023552）和OCEAN(a)-outcomes（NCT05581303）试验中，分别是反义寡核苷酸（ASO）pelacarsen和小干扰RNA（siRNA）olpasiran，它们都针对肝脏中的LPA基因，从而抑制Lp(a)的生成。其他几种针对Lp(a)的特异性疗法也在开发中。尽管展示特定的Lp(a)水平降低提供心血管益处及未来特异性Lp(a)降低治疗的可用性显然将成为更多测量Lp(a)的理由，但在这些心血管结果试验的最终结果出来之前，实施广泛的Lp(a)测量是不需要等待的。