林金秀教授：六年铸新，再启新程 | 2024中国高血压防治指南重磅发布

2024-08-15 11:08

导语

据《中国心血管健康与疾病报告2023》推算^[1]，我国现有2.45亿高血压人群，严重影响国民身体健康和经济社会发展。自2018年中国高血压防治指南发布以来，国内外在高血压及相关疾病领域的防治和研究取得了重要进展，国际上多个高血压指南已经更新发布，为了更好地管理高血压患者，进一步提高我国高血压知晓率、治疗率和控制率，自2022年开始，中国高血压防治指南修订委员会在2018年版指南^[2]的基础上进行了更新修订。时隔六年，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》^[3]（以下简称“新指南”）全新亮相，医脉通特邀福建医科大学附属第一医院的林金秀教授围绕指南更新要点进行权威解读。

十大指南更新要点速览

图1. 2024中国高血压指南十大更新要点

ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；RDN：去肾交感神经；GLP-1 RA：胰高血糖素样肽1 -受体激动剂；COPD：慢性阻塞性肺疾病

强调高血压与肾脏靶器官损害密切相关，应重视尿白蛋白和UACR检测

新指南最值得一提的更新亮点是——提高了对靶器官保护的重视程度，在指南的多个章节中都强调了评估、改善和逆转高血压靶器官损害的重要性。高血压是影响心血管事件发生和预后的最重要的独立危险因素，当存在靶器官损害、临床并发症或糖尿病、慢性肾脏病（CKD）等合并症时，心血管风险进一步升高。因此，新指南指出，靶器官损害是风险评估的重要组成部分。高血压一旦发生靶器官损害，其总体心血管风险将明显增加，故应全面评估高血压患者的靶器官损害状况。

在确诊高血压后应进行靶器官损害评估，评估结果用于高血压分期以及心血管危险分层，并可能影响药物治疗策略的决定和选择。
在随访期间进行靶器官损害评估，可以帮助判断治疗效果，靶器官损害的改善可能表明治疗成功，相反，靶器官损害持续或加重提示需要审查治疗方案以及药物依从性。
控制血压可以延缓靶器官损害的进展并逆转心血管风险进行性增高的趋势。研究表明，治疗引起的尿蛋白排泄量减少可降低心血管事件发生率和肾脏疾病进展速度；治疗引起的估算的肾小球滤过率（eGFR）变化可预测心血管事件和终末期肾病（ESRD）进展。

新指南指出，不同药物改善或逆转靶器官损害的作用可能不同，可根据患者情况进行个体化的选择和治疗。

图2. 不同药物改善或逆转靶器官损害的作用可能不同

CCB：钙通道阻滞剂；IMT：内膜中层厚度；LVH：左心室肥厚；RAS：肾素-血管紧张素系统；SGLT2i：钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂

肾脏作为高血压主要攻击的靶器官，其损害情况与高血压的严重程度和心血管风险紧密相连。高血压与CKD相互促进，其交互作用进一步增加心血管风险。荟萃分析显示，eGFR和尿白蛋白与肌酐比值（UACR）可以在传统危险因素基础上进一步提高对心血管疾病的预测能力，其预测作用在高血压患者中更为明显。此外，研究也证实，eGFR降低和尿白蛋白增加是心血管风险升高和肾脏疾病进展的独立预测因子。因此，新指南更为重视在心血管风险评估时对eGFR和UACR的检测。指南指出，高血压患者，尤其合并糖尿病时，应定期检测24h尿白蛋白排泄量或UACR，以更充分、更准确地评估高血压患者的心血管风险，从而实现高血压患者CKD的早期诊断和管理。

去年欧洲高血压学会（ESH）发布的2023 ESH高血压管理指南也指出^[4]，建议在高血压确诊时即进行高血压介导的把器官损害（HMOD）评估，并推荐所有高血压患者进行HMOD的基本筛查，包括UACR、血清肌酐和eGFR以检测和分级CKD，可以看出国内外指南都非常重视对靶器官的保护。

高血压合并肾脏疾病患者的治疗新进展

蛋白尿是CKD患者肾功能减退及发生心血管疾病/死亡的危险因素。因此，CKD患者的药物降压启动时机及降压目标依据有无蛋白尿而不同。新指南对于高血压合并肾脏疾病的推荐要点如表1所示，在2018版指南的基础上^[2]，新指南新增SGLT2i作为高血压合并CKD患者的一线治疗方案。新指南推荐，对于糖尿病和非糖尿病肾病的CKD患者，如果eGFR≥20 mL/(min·1.73m²)，建议使用SGLT2i（I，A）。

表1. 高血压合并CKD的推荐要点

ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂

新指南对高血压合并肾脏疾病的降压药应用原则也进行了相应的更新。常用降压药都可用于CKD患者的降压治疗，并在2018版指南基础上增加了ARNI和SGLT2i的应用原则：

ARNI在CKD患者中也具有良好的降压效果，并可改善尿蛋白。应注意的是，ARNI中含有ARB的成分，用药时也需关注肌酐及血钾的变化。
SGLT2i对无论是否合并2型糖尿病的CKD患者均展现出了心肾保护作用。如果eGFR≥20 mL/(min·1.73 m²)，则建议糖尿病和非糖尿病肾病的CKD患者使用SGLT2i。

DAPA-CKD是首个纳入广泛慢性肾脏病人群肾脏终点的研究^[5]，纳入的患者中有95.7%的患者合并高血压。研究结果显示，与安慰剂相比，达格列净组主要复合终点事件风险显著降低39%，且无论是否合并糖尿病获益一致；与安慰剂相比，达格列净组肾脏特异性复合终点风险显著降低44%，心血管死亡或心衰住院风险显著降低29%，全因死亡风险显著降低31%，并且延长了CKD人群进入ESRD的时间近7年。此外，无论基线血压水平如何，达格列净均能降低心肾终点事件和全因死亡风险，并且获益趋势基本保持一致。

EMPA-KIDNEY研究结果也显示，与安慰剂相比，恩格列净组主要复合终点风险下降28%，全因住院率下降14%，终点事件风险下降与有无糖尿病、基线eGFR水平无关^[6]。

小结

2024版中国高血压防治指南整合了过去6年间高血压领域及相关疾病的新发现和新进展，根据最新的临床试验和研究成果，对高血压的测量、诊断、治疗策略以及合并症等内容进行了更新，为临床实践提供了更前沿、更规范的综合治疗指导。新指南更加重视对高血压靶器官的积极监测和保护，尤其是对肾脏的保护，以切实实现心肾保护的重要性。SGLT2i作为高血压合并CKD患者的一线治疗药物，可以明显改善高血压合并CKD患者心肾临床结局，为患者带来更好的临床预后。

*达格列净说明书：1）起始用于eGFR>=25ml/min/1.73m²CKD人群；eGFR低于25ml/min/1.73m²不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低eGFR下降、ESKD、CV死亡和hHF风险；2）不建议将本品用于eGFR低于45mL/min/1.73m²的2型糖尿病成年患者以改善血糖控制。

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