非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛，是威胁患者生命的严重疾病。时隔八年，6月21日，《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》正式发布。24版NSTE-ACS指南在2016版指南基础上，参考最新循证医学证据和国际指南，结合我国国情及临床实践经验进行了更新，以推动我国NSTE-ACS的规范化管理。近期，在第二十八届东北心血管病大会（NCC 2024）上，中国人民解放军北部战区总医院李毅教授对24版NSTE-ACS指南要点进行了解读和讲解。本文将 NSTE-ACS抗栓治疗部分重要内容进行整理，以飨读者。1.指南推荐对于P2Y₁₂受体抑制剂选择明确首选替格瑞洛（I类）
➤抗栓治疗：P2Y₁₂受体抑制剂的选择——修订推荐意见
√2016版推荐意见：
①除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y₁₂受体抑制剂，并维持至少12个月；（I A）
②选择包括替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量300~600mg，76mg/d维持）。（I B）
①除非存在较高出血风险或禁忌证，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用1种 P2Y₁₂受体抑制剂；（I A）②建议首选抗血小板强度更强的替格瑞洛（负荷量180mg，维持量 90 mg，2次/d）；（I B）③当存在替格瑞洛禁忌证、无法获取或无法耐受时建议使用氯吡格雷（负荷量300-600mg，维持量75mg，1次/d）。（I C）
√PLATO研究证实替格瑞洛较氯吡格雷能进一步改善急性冠脉综合征（ACS）患者的预后，显著降低主要不良心血管事件发生率且安全性良好，不增加该研究自定义的主要出血风险。根据 PLATO研究结果，推荐将阿司匹林和替格瑞洛组成的双联抗血小板治疗（DAPT）作为NSTE-ACS患者的标准治疗策略。√国内外指南均推荐ACS患者首选强效P2Y₁₂受体抑制剂。
2.指南对于在个体化风险评估的基础上进行抗血小板药物指导使用予以相对谨慎的态度
√存在缺血高危因素（如复杂病变经皮冠状动脉介入治疗[PCI]，OPT-CAD评分中高危，GRACE风险评分高危或 CHA₂DS₂-VASc评分≥3）的ACS患者中，替格瑞洛与氯吡格雷相比可显著降低缺血事件风险且不增加出血风险；√而在缺血低危人群中，替格瑞洛的缺血事件和严重出血（BARC 3-5型）风险相当，但与轻度出血（BARC 2型）风险增加相关。目前仍缺乏风险评分指导P2Y₁₂受体抑制剂选择的高质量证据。
①不推荐常规进行血小板功能或基因分型检测指导P2Y₁₂受体抑制剂的选择；（III A）②但在考虑P2Y₁₂受体抑制剂药物种类的降阶治疗（从强效P2Y₁₂受体抑制剂转换为氯吡格雷）之前，可行血小板功能或基因分型检测以评估治疗的可行性和风险。（IIb A）血小板功能和CYP 2C19基因分型检测有助于发现对氯格雷治疗不敏感的人群，但强效P2Y₁₂受体抑制剂（如替格瑞洛等）的疗效不受CYP 2C19基因多态性影响，且对血小板功能的抑制程度显著高于氯吡格雷。
①ARCTIC研究：冠脉支架术后患者根据血小板功能检测结果指导药物选择并不能改改善临床结局。②TAILOR PCI研究：携带CYP 2C19基因功能缺失的患者，急性期替格瑞洛较氯吡格雷双抗显著减少79%缺血事件相对风险。
3.近年对于预处理有较大争议，2024 版指南推荐低危出血风险患者可考虑今早给予替格瑞洛治疗
➤抗栓治疗：P2Y₁₂受体抑制剂的预治疗——新增推荐意见结合患者缺血情况，在排除主动脉夹层、脑出血等合并疾病后，对低危出血风险患者可考虑尽早给予替格瑞洛预治疗。（IIb C）目前对NSTE-ACS患者是否接受P2Y₁₂受体抑制剂预治疗存在较大争议，2024版NSTE-ACS指南对于对低危出血风险思者可考虑尽早给予替格瑞洛预治疗。
√2020 ESC NSTE-ACS指南和2023 ESC ACS指南指出，对于冠状动脉解剖结构未知，并接受早期侵入性治疗的NSTE-ACS患者，不推荐常规应用P2Y₁₂受体抑制剂预治疗。√由于目前缺乏中国相关证据，并且NSTE-ACS患者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）几率较低，因此中国指南及共识建议结合患者缺血急缓程度，在排除主动脉夹层、脑出血等合并疾病后，对低危出血风险患者可以考虑尽早给予替格瑞洛预治疗。
①MASTE DAPT试验：伴有高出血风险的患者行PCI后，1个月与≥3个月DAPT相比，可显著减少大出血及临床相关出血风险。②TWILIGHT试验：对高危PCI术后患者，普格瑞洛单药较双抗组显著降低出血风险，缺血事件发生率达到非劣效性。③TWILIGHT CHINA亚组：对于接受PCI的高危中国患者，替格瑞洛单药治疗可以显著减少出血，同时不增加缺血风险。④STOP DAPT-2 ACS研究：1-2个月DAPT后氯吡格雷单药治疗与标准DAPT相比未能达到净临床获益的非劣效性。
4.对于过早降阶及换药需要警惕缺血风险的增加，需要慎重
➤抗栓治疗：P2Y₁₂受体抑制剂种类的降阶治疗——新增推荐意见√2024版指南不推荐NSTE-ACS 30天内进行P2Y₁₂受体抑制剂种类的降阶治疗。（III B）
√尽管基于降低高出血风险患者出血风险的需求，可考虑将 P2Y₁₂受体抑制剂种类的降阶治疗作为常规DAPT方案的替代策略，但P2Y₁₂受体抑制剂降阶治疗有增加缺血事件的潜在风险，现有证据不支持在30天内进行降阶。
5.指南推荐对于延长抗栓治疗，根据患者的缺血风险分层，分别给予IIa和IIb的推荐
①能耐受DAPT、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上。（IIb A）①对于高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑延长DAPT至12个月以上；（IIa A）②在可耐受DAPT且无出血并发症的中等血栓风险 ACS患者中，可考虑延长DAPT至 12个月以上。（IIb A）
√荟萃分析表明，延长DAPT可减少心肌梗死风险，但增加出血风险，对是否增加非心源性死亡风险还有争议；√PEGASUS-TIMI 54研究发现，与阿司匹林单药相比，替格瑞洛（90或60 mg，2次/天）联合阿司匹林的DAPT降低了3年内MACE发生率，且致命性出血和非致命性颅内出血发生率的差异无统计学意义，提示对于缺血风险高且出血风险低的患者，应考虑延长 DAPT。
6.对于双通道抗栓，给予现有证据在风险分层后给予IIa或IIb推荐
➤抗栓治疗：双通道抗栓治疗——修订推荐意见
①无卒中/短暂性脑缺血发作、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）治疗，持续约1年。（IIb B）①对于合并高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑在DAPT基础上加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）；（IIa B）②也可考虑在中等血栓风险的患者中加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）。（IIb B）
√COMPASS研究表明，对于稳定动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者（62%有心肌梗死病史），阿司匹林基础上加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）与阿司匹林单药相比可使心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点事件风险降低24%，主要出血风险增加70%，但颅内或致命性出血风险未增加。
①PEGASUS-TIMI 54试验：普格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低心血管死亡、心梗和卒中的复合终点。②COMPASS研究：在稳定ASCVD患者中、小剂量利伐沙班联用阿司匹林较阿司匹林单药显著降低缺血事件，但大出血风险显著增加。
➤血栓风险增高的判定标准
注：是否为复杂CAD应根据患者的心血管病史及冠状动脉解剖进行个体化判断。
7.指南对于P2Y₁₂受体抑制剂的长期替代予以更新推荐
➤抗栓治疗：P2Y₁₂受体抑制剂替代阿司匹林长期治疗——新增推荐意见①阿司匹林不耐受或存在禁忌证者，可用P2Y₁₂受体抑制剂替代；（I C）②可考虑P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗作为阿司匹林单药治疗的替代方案进行长期抗血小板治疗。（IIb A）
√HOST-EXAM研究表明，PCI后完成6-18个月DAPT且无不良事件的患者，给予氯吡格雷治疗24个月与阿司匹林相比显著减少缺血和出血事件风险，且获益保持至持续治疗5年后；√OPT-BIRISK研究表明，缺血和出血双高危患者PCI后完成9-12个月DAPT且无不良事件的患者，给予氯吡格雷治疗9个月与DAPT相比显著减少出血和缺血事件风险。
①参考荟萃分析：P2Y₁₂受体抑制剂单药较阿司匹林单药全因死亡相当，降低心梗风险，所有出血及大出血风险无差异，且减少消化道出血风险。
8.基于抗凝治疗中比伐芦定的证据更新，对比伐芦定的推荐描述予以修订
①PCI时比伐芦定（静脉推注0.75 mg/kg，然后以1.75 mg·kg⁻¹·h⁻¹术后维持3-4 h）可作为普通肝素联合血小板糖蛋白IIb/IIa受体抑制剂（GPI）的替代治疗。（I A）①NSTE-ACS患者PCI围术期的抗凝治疗推荐应用比伐芦定，并持续至术后3-4 h；（I B）②在高出血风险患者及有肝素诱导的血小板减少症病史患者中，PCI术中推荐使用比伐芦定抗凝，优于普通肝素。（I B）
√多项RCT与队列研究比较了PCI围术期使用比伐芦定与肝素的疗效和安全性，尽管结果并不完全一致，但多数研究结果提示，比伐芦定与肝素相比可减少大出血风险；√我国的BRIGHT研究（约纳入11%的NSTEMI患者）采用PCI术后比伐芦定高剂量延时注射3-4h的策略，发现急性心肌梗死患者急诊PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI，可减少总不良缺血事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。
9.指南对于合并口服抗凝药物（OAC）的患者推荐有部分新增和修订
➤抗栓治疗：合并OAC治疗患者——新增和修订推荐意见①对于有OAC治疗指征的非瓣膜性心房颤动患者，推荐PCI后接受短期（1周内）DAPT+NOAC三联抗栓（TAT）治疗，然后转换为单一抗血小板药物（首选氯吡格雷）和NOAC的双联抗栓治疗（DAT）12个月；（I A）②其后应停用抗血小板药物，保留NOAC；（I B）③对于冠状动脉缺血风险高的患者，应考虑延长TAT至术后1个月，随后接受DAT至12个月；（IIa C）④对于需要OAC治疗的息者，可考虑在DAT 6个月后停用抗血小板药。（IIb B）
①服用NOAC的患者PCI术中额外给予肠外抗凝药，不用考虑最近一次NOAC的服药时间以及服用维生素K拮抗剂（VKA）患者的国际标准化比值（INR）是否＜2.5。（I C）①PCI过程中，接受NOAC或VKA治疗且INR＜2.5的患者推荐额外补充胃肠外抗凝治疗，如普通肝素60 U/kg或依诺肝素0.5 mg/kg静脉注射。（I C）
➤对于合用或未合用OAC患者接受抗血小板治疗期间发生出血的推荐处理措施
图1 合用或未合用OAC患者接受抗血小板治疗期间发生出血的推荐处理措施
新指南在抗栓治疗方面对于P2Y₁₂受体抑制剂选择、DAPT时长、长期抗血小板治疗选择的推荐有较大更新：√P2Y₁₂受体抑制剂选择：首选替格瑞洛，权衡缺血和出血风险，血小板功能和基因型检测不作为常规但可参考；√P2Y₁₂受体抑制剂预处理：对于中国NSTE-ACS患者，排除禁忌且出血低危患者早期启用替格瑞洛预处理（IIb）；√DAPT时长：基于TWILIGHT等研究，予以P2Y₁₂受体抑制剂单抗推荐地位提升，包括对于阿司匹林的长期替代；√合并OAC治疗惠者：基于新证据对三联及双联抗栓治疗的时长进行了全面的更新。
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