黄汝刚教授专访：明确心衰诊治现状及热点，辅助心衰早诊、早治，助于健康中国2030 | NCC 2024
心衰是各种心血管疾病的严重或终末阶段，也是目前心血管疾病患者死亡的主因，尽管现代医学诊疗策略不断更新，但患者患病率、死亡率、再入院率仍居高不下，患者生活质量较差给社会及个人带来沉重的经济负担，提高心衰诊疗水平刻不容缓。为此，在第二十八届东北心血管病大会（NCC 2024），医脉通特邀请铁岭市中心医院黄汝刚教授进行专访，就“心力衰竭的诊治现状及热点”等相关话题进行分享讨论，期待为广大临床医生分享个人学术见解和临床经验。黄教授呼吁在全民中普及心衰相关知识，以辅助心衰的早期识别和长期管理，改善患者生活质量和远期存活率，助于健康中国2030。
根据《中国心血管健康与疾病报告 2022》，据推算我国心血管病现患人数为3.3亿，其中心衰患者890万；且中国心血管病患病率仍处于持续上升阶段。
鉴于心衰是一种老年病，患病率随年龄的增加而逐渐增加。2023年12月，民政部、全国老龄办发布的《2022年度国家老龄事业发展公报》显示，截至2022年末，我国60周岁及以上的老年人口约2.8亿人，占总人口的19.8%。而根据我们国家第7次全国人口普查的相关数据，我国80岁及以上老年患者占据总人口比重大约是2.54%，按照此比例来进行换算，我国大概有3,556万80及以上的老年人，给心衰等心血管疾病带来了巨大压力。据统计，在80岁及以上人群中，心衰的标准化患病率为7.55%。因此，目前各级医院（包括县级医院、市级医院、地市级医院和市级医院等）均非常重视心衰的预防和诊疗。
截至目前，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》已发布了6年，在这6年时间里，各级医院的心衰诊疗均取得了长足的进步。由于心衰诊疗不需要进行价格高昂设备的额外投入，只需要医生听课、认真学习指南，将诊疗方向掌握好，因此各级医院的心衰诊疗水平进步较快，尤其是在心衰分类、药物治疗和并发症管理方面，均取得了突破性进展。
今年3月，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会及中华心血管病杂志编辑委员会共同发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》发布，新指南对心衰领域的新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新，为心衰诊疗提供了更为全面的依据。
总体而言，目前我国心衰诊疗比较规范，病死率等较之前有所下降，但心衰的整体患病率、死亡率仍较高。
近半个多世纪以来，心衰领域发生了翻天覆地的变化，从最初的药物治疗，到“黄金搭档”（血管紧张素转化酶抑制剂[ACEI]和β受体阻滞剂）、“金三角”（ACEI、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂[MRA]），再到《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》重磅更新，开启了“四联标准治疗”新时代（简称“新四联”）。
“新四联”是指以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、β受体阻滞剂和MRA为基础的规范化心衰药物治疗模式。
《中国心力衰竭指南2024》明确指出，心衰患者在血液动力学稳定并且无禁忌证的情况下，应尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物；如果患者不能耐受“新四联”药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择1~2种药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4~6周内序贯启动“新四联”药物。在治疗过程中，应逐渐调整剂量，以达到最大耐受剂量并进行长期应用，以使患者最大获益。
在临床实践中，启用“新四联”治疗是一个非常复杂的事情。在启用“新四联”前，应检测患者的容量状况，判断患者是否应该应用利尿剂治疗，以缓解患者的充血症状，减低其体重。除此之外，还应根据患者的血压、心率、肝肾功能、离子情况等，判断患者是否可以同时启用“新四联”治疗，不能同时启用时，还应判断患者应该优先启用哪几种“新四联”药物，该选择哪种药物及剂量等。在后期治疗过程中，还应根据患者的反应，包括血压、心率、电解质、肝肾功能等情况进行剂量调整和长期随访，以使患者获益最大化。
医脉通：请您简要介绍一下，在心衰领域，近年来有哪些热点值得关注？
首先，新增了射血分数改善的心衰（HFimpEF）。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。在HFrEF患者中，新增了HFimpEF亚型。
表1 心衰的分类和诊断标准
在过去的治疗中，这部分心衰患者可能被忽视，新分类的出现使临床医生更加重视此类患者的治疗。实际上，在临床中经常遇到这类心衰患者，最初患者的LVEF＜40%，经过治疗后LVEF改善超过10%，患者认为心衰症状已经改善，便停用了心衰治疗药物，但经过一段时间后心衰恶化，心功能又回到最初的恶化状态。将这类心衰患者单独作为一类后，其治疗被重视，同时提示这类患者一定要进行长期治疗，长期随访，才不至于使改善的心衰再度恶化。
其次，心衰器械治疗相关进展也值得关注。
近年来，在希浦系统起搏、心脏再同步治疗（CRT）、心脏再同步除颤器（CRT-D）和植入式心律转复除颤器（ICD）方面取得了一定的进展。对于GDMT治疗后仍有症状的心衰患者，启用器械治疗或可进一步改善患者的生活质量，降低死亡率。
此外，心衰合并症治疗相关进展也值得关注。
大多数心衰患者合并多种疾病，例如甲状腺功能减退、主动脉狭窄、二尖瓣反流等。只有处理好合并症，才能更好地达到提高患者生活质量，降低死亡率的目的。以瓣膜疾病为例，近年来在经导管主动脉瓣植入术（TAVI）、外科换瓣、二尖瓣夹闭等方面均取得了一定的进展。
首先，我国人口基数大，人口老龄化严重，在心衰相关知识普及方面面临严重的挑战。
其次，我国心衰患病率高，但心衰知晓率较低。早期识别心衰并进行治疗有利于改善患者预后，但我国大部分患者是在心衰发作后到医院就诊时才被识别，此时患者多已经进入心衰C阶段，治疗难度增大。因此，我们希望在心衰A阶段（心衰风险期）或B阶段（心衰前期）识别心衰，以进行更早更好的干预。例如，A期患者可能合并高血压、心律失常，冠心病、糖尿病、肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等疾病，在此时期对患者进行有效管理，可将心衰遏制在摇篮中，不至于发展至心衰前期（B期）。心衰前期患者可能出现了心脏结构的改变，存在心肌肥厚、左室重构或瓣膜反流，此时及时对患者进行管理，也不至于患者出现更严重的临床症状，从而改善患者预后。
表2 心衰4个阶段
此外，尽管近年来心衰的死亡率和病死率逐渐下降，但心衰的远期管理仍存在挑战，心衰病死率仍较高。
展望未来，我们希望不仅仅是心血管医生和医务工作者重视心衰诊疗，更希望在全民中普及心衰知识，让他们了解心衰的危害等相关知识，以有利于心衰的早期识别、早期规范化治疗和长期管理，从而降低心衰发病率，改善心衰患者的生活质量，远期存活率等，以更好地助力健康中国2030。
黄汝刚 教授
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