汪芳教授专访：钙离子增敏剂临床合理化应用及展望 | OCC-WCC 2024

心力衰竭是心血管疾病的严重和终末阶段，致残率和致死率高，已成为全球的重要公共卫生问题。作为正性肌力药物的代表，近年来钙离子增敏剂在心衰治疗方面积累了较为丰富的循证医学证据。为更好地了解钙离子增敏剂在临床中的应用情况，在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）期间，医脉通特邀请北京医院汪芳教授对钙离子增敏剂临床合理化应用及展望进行了讲解，以分享真知灼见，解读临床实践。

钙离子增敏剂在终末期心衰中发挥作用的机制主要包含四个方面：

1.通过与肌钙蛋白结合，增加肌钙蛋白与Ca²⁺复合物的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力；

2.通过开放血管平滑肌K_ATP通道，扩张血管，减轻心脏负荷、改善心肌灌注、改善器官微循环；

3.开放线粒体K_ATP通道保护心肌细胞，发挥缺血预适应样作用；

4.保护心脏以外的其他器官：如肾脏、肝脏、肠道和脾脏的血管床。

作为一种重要的新型强心药物，目前钙离子增敏剂主要应用于终末期心衰患者、急性心衰患者及慢性心衰急性加重患者的治疗。但是近期的研究提示，钙离子增敏剂除了在射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗中具有重要价值外，其对于射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗作用也逐步开始受到重视。因此，可以预见在不久的将来钙离子增敏剂在心衰患者中的应用将越来越多。

正如上一个问题中所提及的，目前在临床上左西孟旦主要使用在急性心衰和慢性晚期心衰患者中，但是近期的研究也提示左西孟旦在HFpEF患者和经过纠正的慢性心衰急性加重患者中也可能发挥重要的提高生活质量、改善心室重构的作用。

传统的观点认为在心衰患者中，左西孟旦更适合单次给药，但是近期的研究提示多次、间断给药可能会为患者预后带来更大获益。

当然，左西孟旦虽然可以为心衰患者带来巨大的获益，但是我们在使用该药物的时候也要注意防止其不良反应的发生，因此我们需要注意如下几点：

1.收缩压≤100mmHg、合并严重心律失常或首次使用左西孟旦，建议使用时进行心电血压监护；

2.收缩压≤100mmHg、晚期心力衰竭、心源性休克患者避免使用负荷剂量以减少低血压发生；

3.避免联合使用血管扩张药物；

4.维持血钾≥4.0mmol/L，以减少恶性心律失常发生；

5.最低维持剂量下仍不能纠正的低血压、出现持续性室性心动过速，需停用左西孟旦；

6.严重的肝、肾（肌酐清除率<30 ml (min·1.73 m²)^-1）功能损伤的患者避免使用。

为了减少不良事件发生，为患者带来更大的获益，我认为在临床应用钙离子增敏剂时，应该注意如下几点：

1.合理把握适应证：在现有循证医学证据条件下，左西孟旦主要还是应用于终末期心衰患者和急性心衰患者，并且是以“湿冷”、“干冷”为主要表现的外周循环灌注不足的患者；

2. 注意筛选药物适用的优选人群，左西孟旦应优先适用于如下八类患者：（1）长期使用β受体阻滞剂的患者；（2）缺血性心肌病患者，尤其急性冠状动脉综合征患者；（3）合并右心衰竭和(或)肺动脉高压的患者；（4）合并心肾综合征的患者；（5）脓毒性心肌病患者；（6）心脏外科术后患者；（7）心源性休克患者；（8）晚期心力衰竭患者可以间断使用。

3. 注意使用前、中、后对患者的监测，防止药物不良反应的发生：在使用左西孟旦期间，要注意避免恶性心律失常、休克等严重不良事件发生，注意监测患者血钾、血压水平及心电图情况，为避免药物不良反应的发生，应避免对严重肝肾功能损害患者使用该药物。

目前钙离子增敏剂在适用人群、使用方法等方面仍然存在一些争议，关于其在HFpEF患者中的治疗价值仍缺乏高质量的循证医学证据，但不同于传统正性肌力药物，其开放血管平滑肌K_ATP通道，扩张血管，减轻心脏负荷、改善心肌灌注、改善器官微循环可能会对此类原因导致的舒张功能障碍的患者带来获益，可能是未来的突破方向之一。同时，关于左西孟旦在心衰患者中的应用方法的争论仍然存在，关于多次重复给药还是单次给药更能为患者带来获益的问题仍然未得到解决，这也将是我们未来工作的方向。