包丽雯教授专访：心肾代谢综合征管理及最新进展 | OCC-WCC 2024

糖尿病、心血管疾病和慢性肾病是常见的慢性非传染性疾病，三者密切联系，常合并存在，大大增加了疾病的管理难度。为此，2023年10月美国心脏协会（AHA）主席建议提出了“心-肾-代谢综合征（Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome，CKM）”新概念，引发全球对于心肾共治及代谢性疾病防治的广泛关注。为了更好的了解CKM的管理及最新进展，在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）期间，医脉通特邀请复旦大学附属华山医院包丽雯教授对CKM的管理及最新进展等进行了讲解，以分享真知灼见，解读临床实践。

实际上，对于中国心血管医生而言，CKM并不陌生，尤其是2015年大规模随机对照试验证实了达格列净和恩格列净的明确心脏保护作用，以及后期临床试验显示其肾脏保护作用后，我国对代谢和心肾保护的认识及临床管理便慢慢开展起来。

去年10月份，AHA发表的主席建议提出了CKM新概念，将其理论化、概念化：CKM是由于代谢异常、慢性肾脏病（CKD）、心血管病的病理生理改变的相互作用，而发生的全身系统性病变，导致多器官功能异常和较高的心血管终点事件发生率的临床综合征。CKM是以功能失常的脂肪细胞为中心，包括炎症、氧化应激、胰岛素抵抗、内皮功能不全所致心血管、肾脏疾病的疾病综合体。

那么为什么美国更强调CKM概念呢？这主要是因为截至目前，欧美国家的肥胖患病率仍高于中国等亚洲地区的人群。值得注意的是，近年来，随着中国生活水平的提高、生活方式的改善，我国中青年的肥胖率不断上升。在此时提出CKM，将其变成一个理论化的概念，对中国心血管疾病的防和治均有非常重要的意义。

CKM被分为5期，主要是从患者本身没有脂肪代谢异常的危险因素，到出现了脂肪代谢危险因素并合并了血压、血糖等相关问题，最后出现了肾脏和心脏终点（图1）。

暂且不考虑这种分期是否科学，其在临床治疗中确实具有一定的借鉴价值。例如，0期人群没有任何代谢危险因素，可采用更健康的生活方式（包括饮食、运动等），来保证正常的代谢，并维持其健康状态。随着CKM的进展，对于3/4期的患者，我们希望可能采用一些有循证证据支持的治疗措施，以改善患者的脂肪代谢，包括全身代谢等，从而保护心脏和肾脏。

• 0期：无心血管-肾脏-代谢风险因素；

• 1期：脂肪组织过剩/失调，存在超重、肥胖；腹型肥胖导致的糖耐量异常；

• 2期：合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和CKD；

• 3期：CKM综合征合并亚临床心血管疾病；

• 4期：CKM综合征合并临床心血管病（4a期无肾功能衰竭；4b期合并肾功能衰竭）。

近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，以及葡萄糖依赖性胰岛素营养多肽（GIP）/GLP-1双重受体激动剂等多种类型的药物陆续上市，从理论上讲，为CKM患者提供了更好的选择。

对于SGLT-2抑制剂，无论在糖尿病患者、单纯心衰患者，还是CKD患者中均显示出了非常强大的代谢调节方面的保护作用。

新型网红药物GLP-1受体激动剂司美格鲁肽等不但具有较好的减重效果，还具有非常好的肾脏（FLOW研究）和心脏保护作用（SUSTAIN研究）。

GIP/GLP-1 受体双重激动剂，以及多种代谢相关的新型药物目前正在研发中，未来将有更多、更好的循证药物应用于临床。

总体而言，应用具有循证证据的药物，包括个体化地进行患者治疗，均会使患者显著获益。

其实，CKM和糖心肾是两个不同的概念。从糖心肾角度，很多糖尿病患者的心衰、心脏纤维化、凋亡及肾脏情况（蛋白尿）往往不容乐观。在临床实践中，通常需要选择一些合适的筛查手段，来提前识别出这类患者。因此，对糖尿病患者包括肥胖患者而言，蛋白尿、N末端型利钠肽前体（NT-proBNP）的筛查都至关重要。

目前，在我国很多基层地区，患者筛查做得不到位。因此，我们需要通过更多的教育培训、更多的互动来将这些工作做好。对于疾病治疗，相信通过更多的培训和科普患教，更多医生和患者会选择更合适的药物进行治疗；也相信更多、更好的有循证证据的医学药物会在基层逐渐应用起来。

此外，从代谢角度来讲，目前仍有很多未知空间。在6月27日的“代谢与心血管病论坛”上，复旦大学附属中山医院孙爱军教授等展示了很多代谢相关心血管疾病基础研究的进展。相信在不久的将来，我们会在代谢与心血管病学领域做出更多的工作，真正从代谢异常角度来保护患者的靶器官，聚焦心脏和肾脏保护，以提高患者的生活质量，延长患者寿命。